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马长生：2016年度心律失常领域进展

作者：马长生来源：心在线日期：2017-01-09

导读

过去的一年间，心律失常领域取得了许多重要的进展，其中既有重要指南的更新，也有心律失常流行病学、疾病机制和治疗策略的新观点提出，心律失常治疗的新技术和新器械的研究更是不断涌现。在此，我们重点对心房颤动、室性心律失常和器械治疗方面进行着重盘点。

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一、心房颤动

大型注册研究：心衰是房颤人群的最常见死因

2016年9月，发表在《柳叶刀》(Lancet)杂志的RE-LY AF注册研究，对急诊就诊的房颤患者1年内的死亡原因进行了分析。研究入选了47个国家和地区的15400例房颤急诊就诊患者，随访完成率高达99.7%，结果显示11%的患者在1年内死亡。心衰是最常见的死亡原因(519/1758，30%)，卒中占死因的8%(148/1758)。

另外，卒中发生率呈现出明显的地区差异，卒中发生率最高的地区为非洲、中国和东南亚，发生率分别为8%、7%和7%;北美、西欧和澳大利亚的卒中发生率为3%。文章结论指出，预防心衰导致的死亡应作为房颤治疗优先考虑的主要问题。

《欧洲心脏杂志》(Eur Heart J)发表的GARFIELD-AF研究2年随访结果同样对房颤患者的预后进行了分析。研究入选了17162例初次诊断的房颤患者，2年随访显示，全因死亡、卒中/栓塞、大出血发生率分别为3.83/100人-年、1.25/100人-年、0.7/100人-年。

对死亡原因进一步分析发现，心衰、急性冠脉综合征、猝死和其他临床情况占死亡原因的65%，卒中导致的死亡<10%。心衰导致的死亡率最高(2.41/100人-年)，卒中/栓塞为1.25/100人-年。值得注意的是，GARFIELD-AF研究的抗凝治疗率达到60.8%。在抗凝治疗率较高的背景下，如何进一步改善房颤预后，需要临床医生的足够关注。

PIONEER AF-PCI研究：PCI术后房颤抗栓治疗有了新证据

2016年11月，美国心脏协会(AHA)年会上公布的PIONEER AF-PCI研究是第一项比较新型口服抗凝药(NOAC)和华法林用于PCI术后非瓣膜病性房颤患者有效性和安全性的随机对照试验。

研究结果提示，与传统的三联抗栓治疗相比，低剂量利伐沙班(15 mg QD)+P2Y12受体抑制剂、极低剂量利伐沙班(2.5 mg BID)+阿司匹林+P2Y12受体抑制剂的联合抗栓治疗方案明显降低出血事件发生率(16.8% vs. 18.0% vs. 26.7%)，而主要有效性终点(心血管死亡、心肌梗死或卒中)，三组无统计学差异(6.5% vs. 5.6% vs. 6.0%)，支架内血栓形成的发生率也无明显区别(0.8% vs. 0.9% vs. 0.7%)。

该研究提示，基于利伐沙班的双联或三联抗栓治疗方案，出血发生率明显低于传统的三联抗栓方案。PIONEER AF-PCI试验结果的公布为PCI术后房颤抗栓治疗带来了新的证据和希望。

FIRE and ICE研究：房颤消融“冰与火”之争

2016年美国心脏病学会(ACC)年会上公布的FIRE and ICE研究，是迄今为止对比冷冻球囊消融和导管射频消融的最大型多中心、前瞻性、随机对照研究。该研究共纳入来自欧洲8个国家的762例阵发性房颤患者，随机分配至导管射频消融组(N=384)、Arctic Front™冷冻球囊消融组(N=378)。

研究主要终点为首次记录的临床失败事件(房颤复发、术后心房扑动或房性心动过速、抗心律失常药物治疗和二次消融)，主要安全性终点包括全因死亡、卒中/短暂性脑缺血发作、介入治疗所致的其他心律失常及手术相关的其他严重事件。

平均随访1.5年，冷冻球囊消融组和导管射频消融组的有效性终点事件分别为138例(34.6%)、143例(35.9%)，达到了非劣效性终点，冷冻球囊消融不劣于导管射频消融;安全性终点事件分别为40例(10.2%)、51例(12.8%)，两组无显著差异(P=0.24)。与导管射频消融相比，冷冻球囊消融缩短了手术时间和左心房内操作时间，但膈神经损伤几率增加了2.7倍，X线曝光时间也有所增加。

冰冻球囊消融操作简单，易于推广，但对于肺静脉外的病灶和心房基质无法干预，对复发患者的处理也存在明显的局限性，一定程度上限制了其临床应用。

二、室性心律失常和器械治疗

公共场所安装AED，日本经验值得借鉴

自动体外除颤器(AED)是提高公共场所心源性猝死(SCD)救治水平的重要工具。2016年发表在《新英格兰医学杂志》(NEJM)的一项日本研究显示，随着日本公共场所AED的普及，接受公共场所除颤的患者比例9年间提高了15倍。

2005年至2013年间，共有43762例旁观者发现的猝死患者，接受AED电除颤的比例从2005年的1.1%提高到2013年的16.5%。2005年时日本公共场所安装了10961台AEDs，2013年AEDs数量增加到428821台，增加了40倍。日本AED普及和应用的成功经验具有较高的借鉴价值。

DANISH研究：非缺血性心衰人群植入ICD，或需更仔细评估

DANISH研究是一项评价埋藏式心律转复除颤器(ICD)对非缺血性收缩性心衰患者死亡率影响的多中心、随机对照试验。556例非缺血性心衰患者随机接受ICD治疗，560例对照组患者随机接受常规治疗，包括指南推荐的药物治疗，如β受体阻滞剂、肾素-血管紧张素抑制剂和醛固酮拮抗剂等。两组均有58%的患者接受了心脏再同步化治疗(CRT)，对照组ACEI、β受体阻滞剂的使用率达到90%以上，醛固酮拮抗剂的使用率达到58%。

中位随访67.6个月，结果显示，ICD组全因死亡率为21.6%，对照组为23.4%，无统计学差异(HR 0.87，P=0.28)。ICD组心源性猝死的发生率明显低于对照组(4.3% vs. 8.2%，HR 0.50，P=0.005)。研究提示，对于非缺血性心衰人群，在接受标准治疗的前提下，ICD并未降低全因死亡率，未来对于此类人群的ICD植入可能需要更为细致的评估。

S-ICD：血管外电击转复显优势

全皮下型ICD(S-ICD)的临床应用仍然是研究的热点。2016年美国心律学会(HRS)年会上发布的EFFORTLESS研究，公布了欧洲S-ICD多中心注册研究的结果。在欧洲42个中心注册了985例S-ICD植入患者，平均随访3年，97.4%的室速/室颤可成功转复，一次电击转复成功率达到88.5%，不适当电击的发生率为11.7%，术后30天和360天无并发症发生率分别达到95.9%、91.7%。

此外，荷兰一项研究对140例S-ICD植入患者和140经静脉ICD植入患者进行了倾向性匹配，结果显示，S-ICD与经静脉ICD在总体并发症发生率方面无显著差异(13.7% vs. 18%，P=0.80)。

无导线起搏器：未来发展方向

无导线起搏器作为一项革命性技术，继续受到广泛关注。2016年NEJM发表的一项多中心、前瞻性研究，纳入725例植入Micra无导线起搏器的患者。99.2%的患者起搏器植入成功，96%达到主要安全性终点。该研究表明，Micra无导线起搏器的安全性与传统起搏器相当，能提供稳定且低阈值的起搏。

HRS年会上公布的LEEDLESS II研究对比了718例无导线起搏器植入患者和10521例经静脉起搏器植入患者，平均随访10.8月。无导线起搏器组急性期(植入后≤1个月)并发症发生率(5.8% vs. 12.7%)、中期(植入后1~24个月)并发症发生率(0.6% vs. 5.4%)均低于经静脉起搏器植入者。