抗栓药物在有效减少急性冠脉综合征(ACS)患者缺血事件的同时增加出血风险，一直以来，出血事件发生率及其对临床预后的影响是热点话题。近日，《美国心脏病学会杂志》(JACC)发表的一项研究称，非ST段抬高型急性冠脉综合征(NSTE-ACS)患者行冠脉造影之前应用抗栓药物致出血，可导致死亡风险加倍。针对这一研究结果，“心在线”特别邀请首都医科大学附属北京安贞医院张铭教授对其进行深度解读。

出血致死亡风险加倍，住院时间延长

该研究共纳入ACUITY试验中所有计划行冠脉造影的13726例患者，并根据ACUITY量表将出血事件分为大出血或非大出血事件。研究发现，NSTE-ACS患者冠脉造影之前使用抗栓药物，出血风险远远高于心肌梗死(MI)风险(2.0% vs. 0.3%)。冠脉造影之前出血的患者，其1年死亡率较未出血者高1倍以上(8.5% vs. 4.1%，P<0.001)。

另外，出血事件随时间呈线性增加，随机分组96小时后出血事件发生率高达10.4%，且出血事件使患者住院时间较未出血者明显延长(4.8天 vs. 3.0天，P<0.001)。

对受试者的基线分析发现，与未出血组相比，出血组老年患者更多，肾功能不全者比例较高。两组患者在药物选择方面存在较大差异，出血组患者更倾向于使用低分子量肝素、糖蛋白IIb/IIIa受体抑制剂及P2Y12抑制剂，较少使用比伐卢定、阿司匹林等药物。

进一步分析发现，冠脉造影之前出血的独立预测因素包括年龄(每增加1岁，校正后HR 1.03，95%CI 1.01~1.04，P<0.001)、肾功能不全(校正后HR 1.48，95%CI 1.07~2.04，P=0.02)、使用多种抗栓药物(校正后HR 1.33，95%CI 1.14~1.56，P<0.001)。

及早行冠脉造影可改善预后

应用上游抗栓药物后，NSTE-ACS 患者等待冠脉造影时，出血事件发生率显著高于MI，在心肌标志物升高或ST段偏移的患者中，二者比例甚至高达32。对此，研究者称，为降低NSTE-ACS患者的出血风险，应及早进行冠脉造影。目前并无充分证据证实延迟造影可使患者获益。早期冠脉造影可以明确NSTE-ACS诊断，并进行危险分层，为患者制定个体化抗栓治疗策略。其次，NSTE-ACS患者早期行冠脉造影或可缩短住院时间，减少抗栓药物应用，进而减少出血并发症，对改善预后、减轻医疗负担均具有重要意义。

张铭教授点评：艰难权衡出血和缺血风险

NSTE-ACS包括非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)和不稳定型心绞痛(UA)，其在ACS患者中的占比高达66%。NSTE-ACS和STEMI病理机制不同，故相应的治疗策略及预后差别较大。由于心电图上无ST段抬高的典型表现，早期NSTE-ACS患者就诊时易被忽视。为尽早识别NSTE-ACS，目前常用GRACE风险评分选择合理的治疗策略，GRACE评分>140为高危患者。

对于NSTE-ACS患者，常规治疗以强化抗栓、抗凝为基础，同时根据危险分层决定是否需要进行紧急冠脉造影。在等待造影时，患者需服用阿司匹林和氯吡格雷或其他新型抗血小板药物，乃至低分子量肝素等抗凝药物。众所周知，在强化抗栓、抗凝预防缺血事件的同时，其出血风险也增高，特别是上消化道出血和脑出血事件，所以权衡避免出血和预防缺血事件利弊一直是临床关注的热点。

支持早期行冠脉造影，缩短等待时间

JACC发表的这项研究为NSTE-ACS患者选择急诊造影时机提供了新的治疗依据。该研究发现，NSTE-ACS 患者等待冠脉造影时，出血事件发生率是MI的6倍，且出血事件致住院时间明显延长，1年死亡率明显增高。

该研究的临床意义在于，支持NSTE-ACS患者早期行介入治疗，或许越早越好。因为等待造影过程中更易发生出血事件，而出血导致的相关不良事件可能危害更大，所以应尽可能缩短等待时间。这一研究结果与目前指南基本相符，尤其是中高危患者，建议在24小时内完成造影。对单纯的不稳定型心绞痛患者，以往主张保守、择期介入治疗，而这项研究结果提示，或许早期介入治疗是上策。

这项研究也提示我们，在抗凝、抗血小板治疗策略的选择上，应该更保守一些，建议避免使用作用更强的药物，尤其是普拉格雷、替格瑞洛及静脉抗栓药物。虽然新型药物抗栓效果显著，但出血风险也明显增加。这项研究也显示，出血事件是缺血事件的6倍，所以预防出血事件可能更重要!