在冠心病介入治疗进展(上)文章中，主要介绍了心肌血运重建的新证据和新型支架研究进展。在冠心病介入治疗进展(下)文章中，我们将重点针对与PCI有关的药物治疗及2016年国内外新发布的相关指南。

        一、与PCI有关的药物治疗

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        PIONEER AF-PCI研究：非瓣膜病性房颤患者PCI后的抗栓策略

        PIONEER AF-PCI研究是一项开放标签、随机、对照、多中心临床试验，针对接受PCI并置入支架的阵发性、持续性或永久性非瓣膜病性房颤患者，评估利伐沙班(两种剂量)和维生素K拮抗剂联合抗血小板治疗策略的安全性。

        研究纳入2124例置入支架的房颤患者，按照1:1:1随机分为三组：试验1组患者接受利伐沙班15mg qd +一种P2Y12受体拮抗剂(氯吡格雷93.1%，替格瑞洛5.2%，普拉格雷1.7%)治疗12个月;试验2组患者接受口服利伐沙班2.5 mg bid+双联抗血小板治疗(DAPT，并按照DAPT 1、6、12个月分层，氯吡格雷93.7%，替格瑞洛4.8%，普拉格雷1.6%);对照组患者口服华法林(INR控制在2.0~3.0)+DAPT(即经典的三联治疗，按照DAPT 1、6、12个月分层，氯吡格雷96.3%，替格瑞洛3.0%，普拉格雷0.7%)。主要安全性终点为12个月时TIMI定义的大出血、小出血或需临床干预的出血事件。

        随访12个月，三种治疗策略的临床显著出血发生率分别为16.8%、18.0%、26.7%(试验1组 vs. 试验3组，P<0.001;试验2组 vs. 试验3组，P<0.001)，说明两种利伐沙班治疗策略均显著减少临床出血事件。同时，三种治疗策略的MACE(MI、卒中或心血管死亡)发生率相似，分别为6.5%、5.6%、6.0%(试验1组 vs. 试验3组，P=0.75;试验2组 vs. 试验3组，P=0.76)。

        事后分析全因死亡及不良事件所致再住院的复合终点，两试验组发生率显著低于对照组(对照组41.9%;试验1组34.9% vs. 对照组，P=0.008;试验2组31.9% vs. 对照组，P=0.002)，且两试验组的获益主要来自出血及心血管原因所致再住院的减少，三组死亡率相似。

        总之，在PIONEER AF-PCI研究中，与传统三联抗栓治疗相比，两种利伐沙班治疗策略均可显著改善安全性，且抗缺血疗效相当，有望取代华法林联合DAPT的标准三联抗栓治疗。

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        I LOVE IT 2研究：涂层可降解DES置入患者术后6个月DAPT安全性和有效性不劣于12个月DAPT

        I LOVE IT 2研究旨在评价新型生物可降解涂层西罗莫司DES(SES)在真实世界PCI临床实践患者中的安全性和有效性，国内32家中心2:1随机入选患者接受置入生物可降解涂层SES(Tivoli，n=1860)或永久涂层SES(Firebird 2，n=930)，两种支架均使用钴铬合金平台。生物可降解涂层SES组中，患者1:1再次随机接受6个月 DAPT(阿司匹林合用氯吡格雷)(n=909)或12个月 DAPT(n=920)。其两种DES之间1年MACE的比较已在2014 TCT大会上发布，并在JACC心血管介入分册发表。

        2016年发表的该项DAPT亚组研究提示，在置入生物可降解涂层SES的患者中，18个月时主要终点[净不良心脑血管事件(NACCE)、靶病变失败(TLF)]发生率，DAPT 6个月组不劣于12个月组(NACCE：7.5% vs. 6.3%，P=0.32;TLF：7.8% vs. 7.3%，P=0.60)。6~18个月期间，两组均未发生明确/可能的支架内血栓形成。

        这提示，稳定冠心病及缺血程度较低的急性冠脉综合征(ACS)患者，置入可降解涂层SES后DAPT疗程可缩短至6个月，以减少出血并发症及药物副作用。

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        Early-BAMI试验：STEMI患者直接PCI前早期静脉使用β受体阻滞剂的临床疗效

        Early-BAMI研究是全球首项双盲、安慰剂对照、国际多中心试验，旨在探索STEMI患者直接PCI前静脉应用β受体阻滞剂的疗效。入选683例发病<12小时(>30 min)、Killip I~II级、无房室传导阻滞、拟接受直接PCI的STEMI患者;按照1:1比例随机分到两组，在直接PCI前分别接受静推美托洛尔(2 x 5 mg，分别在救护车上和PCI医院的导管室给药)，或安慰剂治疗。

        主要终点为30天时磁共振成像评估的MI面积;次要终点为酶法测定的MI面积和室性心律失常;安全性终点包括症状性心动过缓、症状性低血压和心源性休克。

        结果提示，美托洛尔组与安慰剂组间MI面积(15.3%±11.0% vs. 14.9%±11.5%，P=0.616)、LVEF(51.0%±10.9% vs. 51.6%±10.8%，P=0.68)均无统计学差异。急性期室性心律失常发生率方面，美托洛尔组低于安慰剂组(3.6% vs. 6.9%，P=0.050)。

        此外，严重心动过缓(1.5% vs. 0.6%，P=0.28)、心源性休克(0.6% vs. 0.3%，P=0.62)、30天MACE发生率(6.2% vs. 6.9%，P=0.72)，两组间均无显著差异。因此，对于一般的STEMI患者，在直接PCI前早期静脉给予美托洛尔未能减少MI面积。

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        荟萃分析：直接PCI后延长应用比伐芦定对急性支架内血栓的影响

        针对发表于HORIZONS-AMI、EUROMAX、BRIGHT、HEAT-PPCI及MATRIX研究中16294例接受直接PCI的患者，比较应用普通肝素或仅PCI术中、PCI后持续高剂量、PCI后持续低剂量应用比伐芦定4种抗凝方案的有效性和安全性。

        结果显示，与普通肝素相比，应用比伐芦定的患者急性支架内血栓形成发生风险升高2倍(RR 2.36，95%CI 1.46~3.02，P<0.001)，但PCI后持续高剂量应用比伐芦定并不增加急性支架内血栓形成风险(RR 0.90，95%CI 0.32~2.54，P=0.852)，PCI后持续低剂量应用比伐芦定却无此效果。

        同时，与普通肝素相比，比伐芦定使主要出血风险降低47%;即使采用PCI后持续高剂量比伐芦定的抗凝方案，减少出血的作用依然存在(RR 0.29，95%CI 0.16~0.53，P<0.001)。

        作者特别指出，中国BRIGHT研究者们所提出的PCI后持续应用3小时高剂量比伐芦定的抗栓方案，完全规避了PCI后急性支架内血栓增高的风险。因此，PCI后持续高剂量应用比伐芦定是一种安全、有效的围术期抗凝方案，既克服了急性支架内血栓增高的风险，同时也不增加出血。

        二、指南更新

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        中国经皮冠状动脉介入治疗指南

        《中国经皮冠状动脉介入治疗指南(2016)》是在2009和2012年中国PCI指南(简版)的基础上，邀请来自中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组、中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员会、《中华心血管病杂志》编辑委员会三大学术组织的113位业内著名专家，根据最新临床研究成果，特别是结合近年中国人群的大型随机临床试验结果，参考最新ACC/AHA及ESC等权威国际学术组织发布的相关指南，并结合我国国情及临床实践，对PCI治疗领域的热点和焦点问题进行了全面讨论并达成一致观点的基础上编写而成的。

        在建立质量控制体系、风险评分系统、血运重建策略的选择、术中操作及主要并发症防治措施、围术期抗栓治疗、其他围术期药物治疗及术后管理共六个方面进行了重要更新。具体更新内容包括以下方面。

        (1)提出并要求每一个开展PCI的中心建立严格的质量控制体系;

        (2)提出应用最新的EuroSCORE II和SYNTAX II危险评分系统，为患者后续血运重建策略的选择提供了更为统一和科学的标准;

        (3)血运重建策略方面，提高了对中危稳定冠心病患者PCI治疗的推荐;STEMI合并多支病变患者血流动力学稳定情况下，可考虑干预非罪犯血管;提高了对溶栓失败的STEMI患者行补救PCI的推荐级别;

        (4)PCI术中操作及并发症防治方面，不再推荐对STEMI患者直接PCI前常规实施冠状动脉内手动血栓抽吸，但对血栓负荷重及支架内血栓形成患者可用手动或机械血栓抽吸，或将其作为应急使用;同时扩大了IVUS及血流储备分数测定技术应用的适应证，增加了对OCT技术的推荐内容;

        (5)PCI围术期抗血栓治疗策略方面，无禁忌证的ACS患者首选新型P2Y12受体拮抗剂替格瑞洛进行抗栓治疗;DAPT时间方面，对稳定冠心病患者，DAPT持续时间的推荐缩短为6个月，对其中高出血风险患者可考虑短于6个月，但对ACS患者仍推荐至少12个月DAPT。在抗凝治疗方面，新增了对稳定冠心病高出血风险患者使用比伐芦定的推荐，ACS患者使用比伐芦定的推荐级别上升，且提倡术后持续高剂量3~4小时静滴;

        (6)其他围术期药物治疗及术后管理方面，新指南明确提出了注重帮助PCI后患者全面康复治疗的理念，指出了运动、合理膳食、戒烟、心理调整和药物治疗5个康复处方的意义。

        新指南的编写思路是从理论到实践立足于适用于我国临床一线的需要，使患者最大获益，是一部实用性较强、“接中国地气”的指南。

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        2016 ACC/AHA冠心病患者DAPT疗程指南

        ACC与AHA联合颁布了一项关于DAPT指南的更新，对6部美国指南的DAPT推荐进行了更新。新指南认为，DAPT短疗程用于新一代DES患者更为合理，原因是后者发生支架内血栓形成的几率明显下降;对于置入新一代DES的患者，延长DAPT疗程可减少晚期支架内血栓形成及缺血并发症，但增加出血风险;对于置入新一代DES的既往MI且合并缺血高危因素(年龄≥65岁、188bet在线平台网址 、既往有二次MI病史、多支冠状动脉疾病或慢性终末期肾功能不全)患者，延长DAPT更有利于提高获益/风险比，且不增加死亡率。

        临床实践中医生应依据冠心病疾病类型、再灌注方法、缺血及出血风险选择适宜的DAPT疗程。此外，新指南推荐，高缺血风险患者优选新型口服抗血小板药物行DAPT;并就DAPT疗程至少12个月、短程DAPT及延长DAPT超过12个月的适用人群作了详细推荐。其核心推荐原则在于高缺血风险、低出血风险患者考虑长DAPT疗程，并选用新型口服抗血小板药物;低缺血风险、高出血风险者考虑短DAPT疗程。因此，个体化、动态调整的方案可能是未来抗血小板治疗选择的方向。

        三、小结

        总之，2016年国内外冠心病介入治疗领域成绩斐然，在PCI手术策略、抗凝抗血小板治疗方法、新型DES研发，以及冠心病介入治疗相关指南的更新等方面均取得了重大进展。但是，我们也应清醒地认识到，该领域目前还存在许多问题亟待解决，对冠心病流行病学、发生机制、诊断学和治疗学方面的研究仍需进一步深入，呼吁加强多学科密切合作，全面提升冠心病防治的整体水平，进一步造福于广大冠心病患者。

韩雅玲：2016心肌血运重建和新型支架研究进展

马长生：2016年度心律失常领域进展