【当抗栓遇见出血】早期停用抗栓治疗的患者，何时及如何恢复抗栓治疗?

        对于抗栓后出现消化道出血的患者，治疗中常面临的问题是：是否须停用抗栓药物?如何调整抗栓药物?如何选择消化道出血治疗药物?如何把握胃镜检查及治疗的时机?早期停用抗栓治疗的患者何时恢复抗栓治 疗、如何恢复?

        针对这些问题，2016年冠心病学科交叉暨介入治疗大会特设专场，由1例急性冠脉综合征 (ACS)经皮冠脉介入(PCI)术后出现消化道出血的病例，发起心内科和消化内科专家的对话，详见《中国医学论坛报》2016年12月29日C2～C5版。

        ■心内科医生意见

        早期停用抗栓治疗的患者，何时及如何恢复抗栓治疗?

        作者：第四军医大学西京医院 郭文怡

        抗栓治疗的必要性和存在的问题

        众所周知，急性冠脉综合征(ACS)患者PCI术后双联抗血小板治疗(DAPT)乃至其他抗血小板治疗、甚至需要加用抗凝治疗，可以减少主要不良心脏事件(MACE)和支架内血栓事件，因此指南建议ACS患者PCI术后常规应用DAPT，必要时可联合其他抗栓治疗方案。

        业界对应用DAPT的时限一直争论不休，而且受早期“支架内血栓”的阴影影响，一度曾建议诸如左主干病变等患者需要“终生”服用DAPT，以此引申到复杂患者也“建议”延长DAPT时限，从而增加了患者的出血机会。抗栓治疗可能带来一系列问题：部分患者支架术后发生需要停用抗栓治疗的出血并发症;还有部分患者支架术后需要进行不可避免的外科手术，其中涉及各种不同的改变甚至停用抗栓治疗的情况，以及因过敏，肝、肾功能不全等无法坚持抗栓治疗;还存在诸如经济因素，心理因素等导致患者或家属自行停药导致血栓事件，则必须恢复抗栓治疗。

        指南/共识推荐

        基于多年临床实践和各种研究证据，2015年8月，欧洲心脏病学会(ESC)公布的非持续性ST段抬高型急性冠脉综合征(STE-ACS)治疗指南将经皮冠脉介入治疗(PCI)术后延长双联抗血小板治疗(DAPT)时间定为Ⅱb类推荐/A级证据。2016年3月29日，《循环》(Circulation)杂志发布了美国心脏病学会/美国心脏学会(ACC/AHA)最新的DAPT指南更新，针对不同的临床情况和细致的评估给出尽可能合理的DAPT方案。2014年ESC/欧洲心胸金宝搏版本 会(EACTS)心肌血运重建指南、2015年ESC非持续性STE-ACS治疗指南都规定了相应的DAPT方案。

        《替格瑞洛临床应用中国专家共识》对非心脏外科手术患者专门制定了基于手术紧急程度、出血和缺血风险的给药方案。

        此外，有些高血栓风险ACS患者需要3联抗血小板+抗凝治疗;合并房颤患者需要长期联合使用抗凝治疗;新型抗血小板药物须合理应用，尽量避免不恰当的联合应用;新型口服抗凝药物的使用有较多注意事项，不能忽视。以上情况均会增加出血风险，涉及各种必须停用DAPT的可能，而指南无法涵盖所有临床情况，需要临床医生根据具体病情，尽可能遵循指南，作出准确判断和及时处理。

        抗栓治疗与出血关系

        PCI相关出血的发生率并不低，严重出血发生率可达3.9%，有研究显示，PCI术后严重出血是30天死亡率的独立预测指标。由于抗栓治疗必然存在可能诱发的出血事件，因此抗栓治疗与出血的关系密切。由于严重出血导致停用抗栓治疗危害较大，应尽量避免。新近PCI的患者不能轻易停用DAPT，但遇到以下情况时，则涉及必须停用抗栓治疗的严峻状态：①患者发生严重出血，其中包括致命性大出血(颅内出血、消化道大出血);②患者发生意外伤害、外伤导致的严重出血;③患者需要接受外科手术时，预防相关出血。

        外科手术相关问题

        DAPT是PCI术后患者所必需的处理措施，如果患者需要行无法避免的外科手术，为了减少手术相关出血并发症，将无法回避提前停用DAPT问题，而使患者陷入可能发生血栓(甚至是致命性)事件的两难境地。

        有研究显示，对于绝大多数需要行外科手术的PCI术后患者，几乎都存在抗血小板药物使用不足的问题。

        抗血小板治疗的确增加部分外科手术的出血风险(而非全部)，而外科手术却是导致患者不恰当停用DAPT的主要原因。诸多证据表明，停用DAPT是主要的支架内血栓的危险因素，增加患者早期缺血事件再发的可能性。

        为何鲜有相关临床研究呢?受限于不易进行这方面的随机对照研究，所能查到的多为个案报告、小规模对比研究以及回顾性研究。

        在临床实践中，可能面临的问题不外乎以下几种情况。①外科手术与缺血：将要进行的外科手术有什么特殊性?患者能不能等? 停用DAPT的缺血风险是否为低危?②外科手术与出血：将要进行的外科手术有什么特殊性?患者能不能等? 不停用DAPT是否增加出血风险?③桥接治疗的必要性?④围术期最理想的DAPT方案是什么?

        实际上，不同的外科手术面临不同的心血管风险。一项纳入2000-2010年共41989例患者的国家回顾性研究显示，支架术后24个月内进行外科手术的患者，主要不良心脏事件(MACE)风险与支架类型无关，而外科手术和相关心血管风险才是围术期MACE的原发伴随因素。

        外科手术与缺血 围术期发生血栓/缺血事件的风险与以下3个因素相关：①个体血栓形成的风险; ②外科手术风险的特异性(血管介入所带来的风险较高); ③PCI与外科手术相差的时间(6个月内风险较高)。在外科手术近期短暂停用DAPT并不存在发生有害事件的必然性，尤其在继续服用阿司匹林、并在术后尽快开始服用二磷酸腺苷(ADP)受体拮抗剂时。

        外科手术与出血 普拉格雷增加 冠脉旁路移植术(CABG)患者出血发生率，而替格瑞洛则不会增加CABG患者出血发生率。

        围术期出血 外科手术本身可能发生围术期出血，只是结果不同，与手术类型有关，或与正在服用抗血小板药物有关，很多情况下，都难以识别不同出血原因。指南已经将不同外科手术的出血风险进行了分层，便于借鉴遵循。尽管增加出血风险，但抗血小板药物对于有些患者具有重要的保护作用，需要常规桥接。

        桥接 桥接方案建议使用小分子的血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂。

        美国ACC/AHA 临床实践指南专门针对PCI术后患者在需要进行各种不同非心脏外科手术时需要遵循的要求进行了详细规定，大家可以查看。

        ESC/欧洲麻醉学会(ESA)指南针对阿司匹林的外科手术推荐意见 除非外科手术的出血危险过高以致危及生命，应按常规应用阿司匹林[裸金属支架(BMS)、药物洗脱支架(DES)];对于一直在服用阿司匹林的患者，在围术期应建议继续服用，但应权衡出血和血栓风险;正在服用阿司匹林的患者，预计外科手术中可能存在止血困难者，应停用阿司匹林。

        ESC/ESA指南针对P2Y12拮抗剂的外科手术推荐意见 应在术前5～7 d停用，除非缺血事件风险极高。

        弥补指南不足——专家共识 意大利介入心脏病学会(SICI-GISE)和意大利医院心血管医生学会(ANMCO)联合金宝搏版本 会和麻醉学会等17个学会，最近基于一项重要的临床研究，发表了针对接受心脏/非心脏手术的冠脉支架置入患者抗血小板治疗的围术期管理专家共识，共纳入14种外科手术，在达成共识的基础上，形成了自成一体的缺血和出血风险评估系统。

        这项重要的临床研究是一项多中心、连续纳入PCI+支架术患者术后行心脏外科手术、非心脏外科手术、内镜相关手术、血管内治疗的注册研究。围术期抗血小板方案的制定是由内科医师定义缺血风险，不同领域的外科医师定义出血相关风险，基于患者个体和各手术进行抗栓治疗推荐。

        如何决策 ①如果可能，外科手术应该尽量在PCI术后6个月以后进行，最好12个月以后。明确每个不同个体的血栓风险以及外科手术相关出血风险是决定最佳DAPT方案的关键;不要停用阿司匹林，而且只能在低血栓风险同时又是低出血风险的外科手术时停用P2Y12拮抗剂;血小板功能测定对确定外科手术时间有一定价值。②DAPT桥接：如果外科手术对患者带来的是中/高危血栓风险+低出血风险，患者应继续使用氯吡格雷(而不是其他P2Y12拮抗剂)。③静脉桥接：如果外科手术为患者带来的是高危血栓风险+中/高危出血风险，应停用P2Y12拮抗剂，用静脉制剂(小分子血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂或坎格雷洛)桥接。④非心脏外科手术风险评估：PCI术后需要行非心脏外科手术面临出血和缺血事件双重风险，目前虽然已经有指南可以借鉴，但临床具体情况复杂，需要联合内科、外科、麻醉科医生等一起探讨每一个体的特殊性，认真评估血栓/出血风险各占的权重，在尽可能不停用阿司匹林的基础上调整DAPT，防止恶性事件发生。

        ■小结

        由于各种出血导致的早期停药，在出血获得控制后应尽快恢复抗栓治疗，特别是在PCI术后1个月左右发生致命性出血而停药的患者;胃肠道出血患者，应尽量避免早期使用阿司匹林，可以考虑选用氯吡格雷+西洛他唑。

        对于颅内出血患者，须与神经科医师商议恢复抗栓治疗时间和具体用药，若为非高血栓风险者，倾向于单用氯吡格雷。

        由于外科手术导致完全/部分停药的患者，应注意术前准备和术后正常桥接，根据不同的外科手术级别，在明确手术止血彻底状态下，尽早恢复规范抗栓治疗方案;内科医师与外科医师共同商议，遵照指南，结合临床，作出准确判断。

        对于过敏和肝、肾功能不全等无法坚持抗栓治疗的情况应区别对待。对抗血小板药物/抗凝药物过敏的患者较少，阿司匹林过敏，亦有替换药物;因严重肝、肾功能损害无法使用上述药物者在临床上亦不多见，对于肝、肾功能异常的患者，应与相关科室医生商议解决方案，多数情况下，并不影响继续使用常规抗栓治疗。

        特殊情况需要特殊判断和处理，需要个体化，需要劝说患者尽早恢复使用规范抗栓治疗，任何需要抗栓治疗却自行停用(包括导致/未导致事件)的患者、已经发生血栓性事件在急性期使用过抗栓治疗而未继续的患者以及随时存在发生血栓事件可能、应该使用而未用抗栓治疗的患者应查找停药原因，尽早恢复DAPT，以免发生进一步的恶性事件。