当抗栓遇见出血，如何把握内镜检查和治疗的时机？
一项纳入4184例稳定型冠心病患者随访研究显示，严重出血的发生率为0.6%，半数以上发生在消化道(54.9%)，另一项纳入6212例PCI患者的研究随访所有出血事件，30天内消化道出血比例不到20%，而1年内消化道出血超过30%，长期出血不良反应发生率最常见的部位为胃肠道。
对于抗栓后出现消化道出血的患者，治疗中常面临的问题是：是否须停用抗栓药物?如何调整抗栓药物?如何选择消化道出血治疗药物?如何把握胃镜检查及治疗的时机?早期停用抗栓治疗的患者何时恢复抗栓治 疗、如何恢复?
针对这些问题，2016年冠心病学科交叉暨介入治疗大会特设专场，由1例急性冠脉综合征 (ACS)经皮冠脉介入(PCI)术后出现消化道出血的病例，发起心内科和消化内科专家的对话，详见《中国医学论坛报》2016年12月29日C2～C5版。
■消化内科医生意见
如何把握内镜检查和治疗的时机?
作者：北京军区总医院消化内科 王继恒
一项纳入4184例稳定型冠心病患者随访研究显示，严重出血的发生率为0.6%，半数以上发生在消化道(54.9%)，另一项纳入6212例PCI患者的研究随访所有出血事件，30天内消化道出血比例不到20%，而1年内消化道出血超过30%，长期出血不良反应发生率最常见的部位为胃肠道。
对于抗栓治疗合并消化道出血的患者风险评估应注意以下四个方面：①基础疾病越多、越重则风险越大;②合并抗栓用药种类及剂量;③明确内镜干预目的;④做到患者及家属知情同意。消化道出血的内镜检查时机：国内指南为出血后24-48小时，欧洲指南为出血后12-24小时，另需排除内镜检查禁忌症：①心率>120次/分;②收缩压<90mmHg或较基础收缩压降低>30mmHg;③血红蛋白<50g/l等。进行内镜检查时需要明确的是出血部位及出血原因，明确病变是良性溃疡、恶性肿瘤、血管性疾病或是其他。在内镜检查前制定预案：必要时输血、了解患者凝血功能、血小板功能，进行呼吸道管理、预防误吸，危重症患者可应用全身麻醉，如果止血失败安排补救措施。
内镜除了明确病因还能进行内镜下止血治疗。对于消化性溃疡并出血的常用内镜下止血治疗方法包括局部注射止血、器械止血、热凝止血及联合治疗。活动性出血者推荐内镜下止血治疗(但目前尚无推荐止血方法)，非活动性出血口服PPI即可。对于Dieulafoy病建议内镜下止血治疗(热凝、钛夹或套扎、注射止血法、联合热凝或钛夹)，若内镜治疗失败，考虑DSA或外科手术。消化性溃疡以外酸相关的消化道出血，如食管炎、胃炎、十二指肠球炎等，不建议内镜下止血治疗，建议使用大剂量PPI治疗。血管扩张引起的出血建议内镜下止血治疗，但尚无推荐方案。上消化道肿瘤所致出血建议可以考虑内镜下止血治疗，以避免急诊手术及输血需求，但现有的内镜治疗方法缺乏长期有效性。
总的来说，内镜检查在抗栓治疗相关消化道出血的处理中具有重要作用，可以确定原因、评估预后、内镜下治疗，干预时机应在充分评估患者病情基础上越早越好。
相关文章
评论
我要跟帖
.jpg)
