一、高血压

        高血压史导致心脑血管疾病和全因死亡率的主要病因。并且也是健康支出的主要影响因素。有65%的难治性高血压患者认为较高的血压水平是最严重的健康威胁。

        目前高血压的治疗难点主要为：假性耐药性高血压(5-20%)、耐药性高血压(2-5%)、二级高血压(3-5%)以及服用三种以上降压药物控制的高血压。

        我国《难治性高血压诊断治疗中国专家共识》中对难治性高血压的定义为：在改善生活方式的基础上，应用了合理联合的最佳及可耐受剂量的3种或3种以上降压药物(包括利尿剂)后，在一定时间内(至少>1个月)药物调整的基础上血压仍在目标水平之上，或服用4种或4种以上降压药物血压才能有效控制，称为难治性高血压。

        目前关于目标血压的控制，主要有以下几种：

        难治性高血压的病因包括：

        遗传因素

        假性难治性高血压

        不良的生活方式

        药物源性

        继发性高血压

        二、高血压与血钾

        影响血压难以控制的因素很多，而继发性高血压是尤为重要的一项因素，因常规药物治疗对部分继发性高血压效果差，针对病因的治疗可根治部分高血压，临床需要重视起来。高血压合并低血钾是内分泌性高血压突出的表现之一，其病理生理机制各不相同，临床治疗更是大相径庭，低钾血症异常在难治性高血压疾病的诊疗过程中十分重要。

        血压与饮食钾摄入量间存在负相关，低钾与高血压发生有一定的关系，其作用机制可能与以下几点有关：

        高血压与高钾血症

        高血压患者合并高钾血症多见于肾功能异常的患者，合并时使用ACEI/ARB、螺内酯/氨苯蝶啶等降压药物会增加高钾血症的发生。血钾水平≥4.5mEq/L与死亡率和心律失常相关。

        在高血压患者当中，低和高钾血症均增加死亡风险。

        高血压低钾综合征

        高血压低钾综合征是一种较常见的临床综合征，高血压并发低血钾的原因是多方面的：原发性高血压的低钾血症主要与高钠饮食、降压药物有关。继发性高血压发生低钾血症与内分泌性、肾性等因素有关。高血压合并188bet在线平台网址 时高血糖、高胰岛素血症、酮症酸中毒也会引起低钾血症。

        继发性高血压低钾血症

        1、原发性醛固酮增多症

        原发性醛固酮增多症是一种以高血压、低血钾、低血浆肾素及高血浆醛固酮水平为主要特征，因肾上腺皮质肿瘤或增生，分泌过多醛固酮所致的继发性高血压，其发病年龄高峰为30-50岁，女性多于男性，原认为在高血压人群中的患病率较低，但近年来国外学者提出其患病率在所有高血压人群中位5-13%，而在顽固性高血压人群中高达20%。

        临床亚型

        ①特发性醛固酮增多症

        ②醛固酮腺瘤

        ③单侧肾上腺增生

        ④分泌醛固酮的腺癌

        ⑤家族性醛固酮增多症

        ⑥异位分泌醛固酮的肿瘤

        可以通过包括：醛固酮/肾素比值、卧立位肾素-血管紧张素-醛固酮的测定、盐负荷试验、开搏通实验、螺内酯试验、地塞米松醛固酮抑制试验等实验室检查来帮助诊断。

        2、继发性醛固酮增多

        常常由于肾动脉狭窄、肾实质损害性疾病引起肾缺血(如慢性肾小球肾炎、肾盂肾炎或多囊肾等)造成高肾素、高血管紧张素Ⅱ，从而继发高醛固酮水平，此类病人的低血钾表现往往不如原发性醛固酮增多症患者明显。治疗上以治疗原发病、纠正肾缺血为主，ACEI或钙离子拮抗剂的降压效果较好，但须注意双肾动脉狭窄时ACEI类药物慎用。

        3、皮质醇增多症(又称库欣综合征)

        肾上腺皮质分泌过多的糖皮质激素所致。临床上可表现为高血压、低血钾及向心性肥胖、皮肤紫纹、满月脸等。其发病原因有垂体分泌促肾上腺皮质激素过多、原发性肾上腺皮质腺瘤或腺癌、异位ACTH综合征等。其中，以异位ACTH综合征和肾上腺皮质腺癌最容易出现低血钾、碱中毒表现。治疗应首先去除原发病，然后补充钾离子纠正碱中毒等。

        4、弥漫性甲状腺肿伴甲亢

        约3.0-6.8%的Grave‘s患者出现低钾血症而发生周期性麻痹，好发于男性青壮年，周期性麻痹可出现在甲亢症状之前，也可发生在后。发作期可表现为血钾低、尿钾排出不高，发作间期则血钾正常，往往因高糖饮食或注射胰岛素时细胞外钾转移至细胞内而诱发。首先应治疗原发病，避免寒冷、饱餐、剧烈运动、精神刺激等诱因。应用非选择性β受体阻滞剂不仅有助于改善甲亢的心血管症状和协助降低血压，同时可预防、缓解周期性麻痹的症状。

        5、Liddle综合征(遗传性假性醛固酮增多症)

        幼年发病，具有家族倾向性，呈常染色体显性遗传性，其基本病因是氨氯吡咪敏感的上皮钠通道突变，使Na+通道活性增加，导致远端肾小管 钠重吸收增加，而钾离子排出增多，此种病人因血容量增多，抑制肾小球旁器合成及释放肾素，表现为低肾素、低血管紧张素、低醛固酮水平。治疗需限制Na+的摄入并直接抑制肾小管Na+通道的氨苯蝶啶有效，或者与噻嗪类利尿剂联用，纠正钠负荷过重，但有可能会加重低血钾。

        6、Bartter综合征

        多发生在儿童，可能为一种遗传性疾病，发病机制为肾小管对钠离子或氯离子转运有缺陷，同时前列腺素合成增多，使钠丢失过多引起肾素。血管紧张素、醛固酮分泌增多，临床上表现为难以纠正的低钾血症，尿钾增多，但血压是正常的。

        高血压合并188bet在线平台网址 的低钾血症

        188bet在线平台网址 酮症酸中毒

        发生DKA时，由于糖原和蛋白质分解引起细胞内钾释出，同时肾小球滤液中葡萄糖浓度增高，产生渗透性利尿，使钾排出增多。酸中毒时，钾离子由细胞内转移至细胞外，经肾小管与H+竞争排出。纠正DKA时给予胰岛素、碱性溶液也会使细胞外钾进入细胞内，出现血清钾降低。

        非DKA

        高血糖：渗透性利尿、使细胞外钾进入细胞内、刺激肾素-血管紧张素-醛固酮系统，促进排钾保钠。

        镁缺乏：高血压合并188bet在线平台网址 患者往往缺镁，镁缺乏可使细胞摄氧能力下降，Na-K-ATP酶活性下降，细胞外钾不能充分转入细胞内，滞留在细胞外，极易丢失。

        胰岛素抵抗/高胰岛素血症：两者均可使细胞外钾大量向细胞内转换，产生血清钾降低。

        胰岛素的应用：可使钾离子向细胞内转运，导致低钾血症。

        三、药物治疗

        RAAS拮抗剂

        所有的RAAS拮抗剂均会升高血清钾离子水平。

        与应用RAAS拮抗剂相比，不用者的全因死亡率更高。

        RAAS拮抗剂停药和较大剂量与较高的死亡率相关。

        Pathway-2试验显示：螺内酯是顽固性高血压的一个非常有效的辅助治疗。高钾血症在服用降压药的高血压患者身上很常见，高钾血症常常引起RAAS拮抗剂治疗的中断。高钾血症患病率是逐渐增加的，这是与RAAS拮抗剂的使用相关的一个特定问题。

        新型治疗高钾血症药物评价

        HARMONIZE试验显示：重度的高钾血症给予首次剂量ZS9后1-4小时内血清钾下降。新的治疗方法如ZS9和patiromer，实现并保持了对一年无背景治疗的血钾正常，且有较高的安全性。

        新的剂型可以拓宽RAAS拮抗剂的治疗范围，尤其是那些有RAAS拮抗剂应用指征，但因为高钾血症不耐受的患者。

        新的剂型可以成就RAAS拮抗剂维持治疗的最佳剂量。

        新的剂型可以扩大RAAS拮抗剂患者目前不考虑应用的患者的应用范围。