致心律失常右室心肌病和应激性心肌病典型心电图特征是什么，如何识别?北京清华长庚医院张萍教授以"心肌病心电图的再认识和进展"为题，总结了肥厚型心肌病、扩张型心肌病、致心律失常右室心肌病和应激性心肌病的心电图典型特征，本篇内容为下半部分。

        一、致心律失常右室心肌病

        致心律失常右室心肌病(ARVD/C)是一种遗传性疾病，因右室心肌被脂肪浸润及纤维组织所替代，致使右室弥漫性扩张、室壁变薄变形、肌小梁排列紊乱、收缩运动减弱，发展到晚期可使左心室受累，最终导致右室或双室衰竭。其预后恶劣，年死亡率达2.5%，成人发病率为1:2000～1:5000。

        ARVD/C患者心电图表现：①心电图正常者40%～50%;②随着疾病的发展，右心室除极、复极均出现异常，并发生右室源性的室性心律失常;③随访6年，几乎所有患者都可以发现异常心电图表现，jaode等学者提出如室速发作6年之后心电图仍正常，可排除ARVD/C。

        异常心电图表现包括QRS波异常、完全或不完全右束支传导阻滞、S波上升支时限延长、Epsilon波(重要诊断标准)、T波倒置5类。

        1QRS波异常

        (1)QRS波时限延长：最易出现在右胸导联，其中最常见V1导联QRS波时限延长>110ms，另一种方式，若V1、V2、V3导联的QRS波时限之和与V4或V5或V6导联的QRS波时限比值>1.2/1.5，则也有诊断价值。

        (2)QRS破碎波(f-QRS)：其意义：①是存在心肌瘢痕的重要证据;②复发性室速、室颤，甚至猝死的重要预测指标。

        2完全或不完全右束支阻滞

        发生机制是：室内传导阻滞(浦肯野纤维末端传导延迟)，而非束支病变。

        3S波上升支时限延长

        这类心电图异常在不伴右束支传导阻滞(RBBB)的ARVD/C患者中发生率为91%～95%;无RBBB情况下，V1、V2或V3导联S波最低点到QRS波终末(包括R')时限≥55ms。

        ARVD/C患者与健康对照组患者S波比较：44岁女性ARVD/C患者，S波上升支时限延长72ms(A);44岁健康对照组为38ms(B)。

        4Epsilon波(重要诊断标准)

        (1)定义：QRS波末尾和ST段起始处之间可重复出现的不规则小波;

        (2)特点：①右胸导联最清楚，尤其是V1;②呈低振幅、持续几十毫秒;③多数表现为向上小棘样，被称为小棘波，偶呈凹缺状;

        (3)机制：右室部分激动延迟导致的低振幅电位;

        (4)发生率：30%。

        Arnon Adler等报道运动试验可以显露无症状ARVD/C患者的Epsilon波。

        5右胸导联T波倒置

        (1)发生率：50%的室速患者存在T波倒置;

        (2)意义：T波倒置程度与右室扩大程度相关。

        2011年张澍等医生报道T波倒置在V1～V6导联、下壁导联的延伸分布与病变程度呈正相关。

        6其他心电图表现

        Danielle E Burghouwt等报道了缓慢型心律失常可以作为ARVD/C的首发症状， ARVD/C患者除易伴发室速、室早外，常出现多元的、持续性、单行型，右室起源的室速或室早型缓慢性室性心律失常。

        二、应激性心肌病

        应激性心肌病(TC)是以一过性左室节段性收缩障碍为特征，收缩期心尖部球形为最常见影像学表现的一组疾病。其临床表现类似心肌梗死(MI)，冠脉造影无冠脉梗塞或急性斑块破裂征象。发病率：肌钙蛋白阳性，怀疑急性冠脉综合征(ACS)或ST段抬高型心肌梗死(STEMI)的患者为1%～2%;易患人群：女性80%以上，老年人高发;机制：应激可影响动作电位时程(APD)而对心脏复极产生影响。

        1心电图异常表现

        (1)ST段抬高常见：比例为43.7%，前壁导联常见，类似STEMI表现;

        (2)ST段压低：比例为7.7%;

        (3)其他：QT间期延长、T波倒置、异常Q波。

        8鉴别诊断

        Jen-Li Looi指出TC与MI的鉴别主要依赖于心电图的动态变化。TC与STEMI鉴别：STEMI患者第2天心电图出现病理性Q波，而TC不出现;NSTE-TC与NSTEMI鉴别：TC第2天心电图≥6个导联T波倒置(敏感性74%，特异性92%)。