急性心衰（AHF）定义

AHF是指心衰的症状和体征突然发作或恶化，需要紧急医疗处置和住院治疗的、危及生命的紧急情况。多数AHF分类是重叠的，临床上最实用的分类是根据患者入院的症状，重要的是识别出有并发症的高危患者并给予针对性治疗。多数AHF患者血压≥140/90mmHg（高血压性AHF），只有5%~8%患者伴有低血压（ie 90mmHg，低血压性AHF），这些患者预后不佳，尤其是存在低灌注的患者。大于65岁患者住院的主要原因，其中约15%~20%为新发心衰，大部分则为原有慢性心衰的急性加重。左室收缩功能受损与左室收缩功能保留的发病率基本相等，AHF预后很差，住院病死率为3%，6个月再住院率约50%，1年病死率高达30%，所以急性心衰是一种临床上必须紧急处置的状况。

急性心衰多是在原有心脏病的基础上被某些诱因所引发的急性恶化，例如急性心肌缺血、快速的容量负荷增加、不依从药物治疗方案、未控制高血压、快速或缓慢心律失常、感染、其他急性心血管病、增加钠潴留药物的应用、近期加用负性肌力药物、肺栓塞、内分泌异常及酗酒或吸毒等。所以急性心衰的诊治过程中一定要注意基础心脏病的治疗，同时也要发现并去除诱因。

临床表现

指南对急性左心衰、右心衰及相关术语的定义如下：

急性心衰发作时，除了寻找病因及诱因以外，还需关注患者的基本病生理状态，例如明确是肺循环淤血还是体循环淤血，有无低心排。绝大多数患者只存在肺淤血或体循环淤血，也有25%左右的患者同时存在肺/体循环淤血和低心排，这类患者的预后往往较差，治疗也相对困难。

急性心衰评估

1.是否是AHF：症状和体征的鉴别诊断
2.明确急性心衰的病因和诱因
3.判断急性心衰的严重程度和预后：①血流动力学是否稳定（BP、HR。节律）；②是否存在重要器官的低灌注（精神状态、四肢温度、脉压差）；③是否存在严重的低氧血症（呼吸频率、呼吸力度、肺部啰音）；④评估容量状态（容量负荷过重或不足）。

相关辅助检查

胸片：肺静脉淤血、胸腔积液、肺间质或肺泡淤血，心脏扩大是AHF最特异性的表现，约20%AHF患者胸片是正常的，卧位胸片诊断价值首限；

心电图：AHF心电图极少是正常的（高阴性预测价值），可以有助于识别基础心脏病或诱发因素（快速AF、心肌缺血）；

急诊UCG：血流动力学不稳定患者（心源性休克）和可疑心脏结构或功能异常（机械性并发症、急性瓣膜关闭不全、主动脉夹层）；

实验室检查：所有急性呼吸困难或怀疑AHF者均应检测NP（BNP、NT-proBNP或MR-proANP）水平，有助于排除非心源性原因；NP有很高的敏感性：BNP＜100 pg/mL、NT-proBNP＜300 pg/mL、MR-proANP＜120pg/mL可排除AHF；一些心衰（如终末期心衰、短暂的肺水肿或急性右心衰患者），NP水平比想象的低。

急性心衰治疗

当患者疑似发生急性心衰时，首先需判断有无心源性休克及呼吸衰竭；存在心源性休克的患者可能需要药物及装置治疗，存在呼吸衰竭者予以通气支持。第二阶段是指起病1~2个小时，但指南推荐该过程越快越好。此过程需识别患者的急性病因，有无急性冠脉综合征（C）、高血压急症（H）、心律失常（A）、急性机械性原因（M）及肺栓塞（P），并立即启动有针对性的治疗。

ACS合并AHF按照ACS相关指南处理，识别高危（入院后2小时）进行血运重建治疗，无论是否有ECG或心肌标志物的结果；
高血压急症：积极的降压治疗，扩血管药联合袢利尿剂，在最初的几个小时血压下降25%；
快速心律失常或严重心动过速/传导阻滞：造成血流动力学不稳定的房性或室性心律失常需电复律；
急性机械性原因：AMI伴室间隔穿孔、MI、主动脉夹层等；
急性肺动脉栓塞：引起低血压或休克的原因特殊处理。

第三阶段是血流动力学评估，判断患者有无肺淤血或体循环淤血、有无低心排，再根据患者情况应用血管扩张剂、利尿剂、超滤、正性肌力药物等治疗。

利尿剂应用

容量负荷过重的AHF静脉应用袢利尿剂
新发AHF者或没有接受口服利尿剂治疗的患者，呋塞米起始40mg
长期接受利尿剂者，静脉呋塞米起始剂量至少与口服剂量相当
可以负荷剂量或持续静脉用药，剂量和时间根据患者症状调整
顽固性水肿或症状缓解不明显者，袢利尿剂联合噻嗪类或螺内酯
连续评估尿量，监测体重和充血的症状，调整利尿剂，避免低血压、容量负荷不足和肾功能恶化，监测电解质、BUN、Cr
在袢利尿剂基础上，可考虑用小剂量多巴胺输入，以改善利尿剂效果和更好的保护肾功能及肾血流。

血管扩张剂

当收缩压≥90mmHg时，可以应用静脉血管扩张剂：
静脉硝酸甘油扩张静脉。降低前负荷可有助于迅速减轻肺充血尤其高血压、冠脉缺血或明显二尖瓣返流的患者
硝普钠可降低前后负荷，对高血压或严重二尖瓣返流并左室功能不全的重度充血患者可能有潜在的治疗价值。

正性肌力药物

低心排出量患者在利尿剂的基础上，推荐使用正性肌力药物。需要注意的是，正性肌力药物短期应用不改善远期预后，对于用药后症状仍不缓解的AHF可使用正性肌力药物。

氧疗及辅助呼吸

尽早无创监测：BP、心电、SaO2等；
SpO2＜90%应考虑氧疗，根据需要调整FiO2；
出现呼吸窘迫时应尽早无创通气，可减轻呼吸窘迫和气管插管概率。

急性心衰的非药物治疗

药物治疗不能完全缓解AHF患者的症状，对适宜辅助装置治疗的患者应考虑非药物治疗，包括主动脉内球囊反搏（IABP）、肾替代治疗等。

（1）IABP可有效改善心肌灌注，降低心肌耗氧量，其适应证为AMI或严重心肌缺血并发心源性休克，且不能由药物纠正、伴血流动力学障碍的严重冠心病、心肌缺血或急性重症心肌炎伴顽固性肺水肿、心脏移植的过渡治疗等。

（2）肾替代治疗：适用于利尿剂抵抗、严重高血钾（K+>6.5mmol/L）、严重酸中毒(Ph<7.2)、血尿素氮>25mmol/L及血肌酐>300mmol/L的患者，但不作为AHF的一线治疗。

改善预后的药物

在容量状态得到优化，并成功停用静脉利尿剂、血管扩张剂和正性肌力药物稳定患者中，推荐启动β受体阻滞剂治疗，从小剂量开始，对住院过程中已经需要正性肌力药物治疗的患者，启动BB需谨慎；肾功能明显恶化的住院患者，ACEI、ARB或MRA减量或暂时停用，直到肾功能改善。