随着老龄化社会的到来，老年心脑血管病发病率急剧攀升。在抗栓治疗中，预防血栓和出血风险是一把 “双刃剑”，尤其是在老年患者的治疗上，该如何选择使老年人最大获益?

        长城会期间，在“第一直播间”，北京大学第一医院老年内科刘梅林教授与北京协和医院心内科严晓伟教授就老年人抗栓治疗的获益与风险进行讨论。此外，两位教授探讨了阿司匹林、替格瑞洛、达比加群和阿哌沙班等药物临床使用的注意事项。

        阿司匹林用于一级预防须严格掌握适应证

        刘梅林教授认为，老年人抗栓治疗可能面临着更大的风险，原因包括：第一，老年人的血管结构和功能、药代动力学特点与年轻人有很大区别。第二，新药临床试验缺乏老年人数据。因此，阿司匹林用于二级预防没有任何争议，只要没有禁忌证，没有高出血风险，阿司匹林应该常规使用。但是，在一级预防中阿司匹林的使用存在争议。新近颁布的美国预防指南(USPSTF)推荐小剂量阿司匹林用于50-59岁心血管病高危人群和结直肠癌的预防，60-69岁低出血风险的心血管高危人群也可能获益。目前，中国老年人应用阿司匹林的大规模、随机、双盲临床试验非常缺乏，无法提供依据。

        严晓伟教授赞同一级预防抗血小板治疗对于高危老年人群的获益，但由于老年人的出血风险高，出血风险可能会抵消心血管获益。因此，要确认患者属于相对高危的状态，至少要有3~4个心血管危险因素存在，且没有消化道出血、颅内出血病史，能很好执行医嘱，才能给患者使用。

        严晓伟教授指出，欧洲指南中只是一些很高危的患者才推荐使用阿司匹林。美国预防工作委员会指南不建议将抗血小板治疗用于70岁以上老年人的一级预防。

        两位教授一致认为，老年人抗栓治疗宜谨慎。在用药前需要进行临床风险评估，确实有利于患者时再用药。

        一级预防建议用低剂量阿司匹林

        刘梅林教授指出，日本JPPP研究将14000余例适合阿司匹林一级预防的平均70岁老年患者分为两组，一组服用阿司匹林100 mg/d，另一组不服药。结果提示，阿司匹林组心血管事件发生率降低，但由于以颅外出血为主的出血事件抵消了患者的整体获益，故主要终点事件并未看到曲线分离。WHS研究中，女性健康人群隔日服用阿司匹林100 mg，计算15年阿司匹林降低CVD事件/出血等的绝对风险，整体人群获益不明显，但65岁以上的女性亚组降低心血管事件的绝对获益超过出血风险。

        刘梅林教授认为，在冠心病二级预防方面，目前推荐阿司匹林的应用剂量范围为75~100 mg/d。美国常用81 mg/d，欧洲 75 mg/d。刘梅林教授等正在进行中国老年人50 mg/d阿司匹林疗效的临床研究，探索是否能从小剂量阿司匹林一级预防中获益。

        严晓伟教授建议，阿司匹林一级预防宜采用偏小些的剂量。国内一级预防的合适剂量建议在75~100 mg/d范围，但自己更倾向于75 mg/d，尤其是在老年患者中。更小的剂量(50 mg/d)对心脏事件的预防证据不足。虽然老年高危患者可以考虑阿司匹林一级预防，但美国预防工作委员会新指南未推荐70岁以上的一般人群使用。

        替格瑞洛适用范围不建议盲目推广

        新型抗凝药和抗血小板药物增加了抗凝、抗血小板治疗的手段，但同时提出了新的挑战。刘梅林教授指出，P2Y12受体拮抗剂替格瑞洛的抗血小板作用非常明确，而且起效快，对ADP受体的作用具可逆性，在急性冠脉综合征(ACS)的救治过程中扮演了非常重要的角色。老年患者使用要监测肾小球滤过率(eGRF)，因为肾功能不良患者使用替格瑞洛时半衰期延长，更容易引起出血的风险。临床上要密切监测出血风险，告知患者观察大便潜血、皮肤瘀斑;怀疑出血高风险患者，可做二磷酸腺苷(ADP)诱发的血小板聚集率检查。国人使用90mgBid剂量的替格瑞洛应格外警惕出血风险，美国已开始研究60 mg Bid剂量的疗效。

        到目前为止，替格瑞洛的临床试验主要局限于ACS患者，对稳定性冠心病患者和一级预防还缺乏证据，所以现阶段不建议盲目推广到一级预防和稳定性冠心病人群。另外，替格瑞洛用于合并慢性阻塞性肺病(COPD)的老年患者，以及心率很慢、有心脏停搏的患者也需要注意监测。

        严晓伟教授指出，替格瑞洛不需要经过肝脏代谢就能直接发挥作用，起效很快。行急诊经皮冠脉介入术(PCI)的患者，需药物尽快发挥抗血小板作用，所以临床上其使用越来越广泛。

        替格瑞洛的大规模临床试验证实，其疗效优于氯吡格雷，安全性不劣于氯吡格雷。但中国老年人的剂量需要探索。在我国老年人应用替格瑞洛的过程中，大多数还是按照国外指南推荐的90 mg Bid剂量在使用。总体来说，其安全性是可以接受的。

        将来国内可以做一些多中心的注册研究，比较替格瑞洛和氯吡格雷对老年患者出血事件的影响，观察急性期治疗或择期PCI使用过程中出血的发生情况。小规模研究不足以说明问题。

        新药用于老年患者不要太积极

        严晓伟教授还提到了应用于房颤患者的抗凝药物。目前大部分患者还是使用华法林，但老年患者使用存在不少问题：第一，老年人的药代动力学有很大变化;第二，老年人的合并用药比较多，容易和其他药物发生相互作用;第三，需要经常监测国际标准化比值(INR)，很不方便;第四，老年人用药依从性差。

        严晓伟教授称，其使用直接凝血酶抑制剂达比加群抗凝时，一般采用110 mg Bid剂量，疗效不劣于华法林，但出血风险低于华法林。小规模研究提示，75 mg Bid剂量对高龄老人更为安全，但还缺乏用于老年人群的大规模研究数据。

        已在我国上市的阿哌沙班也比较合适老年人群。临床研究中，与华法林比较，它的抗栓效果提高20%，出血风险降低30%。在AVERROES研究中，其出血风险与阿司匹林没有显著差别。严晓伟教授建议老年人群抗凝治疗不要太积极，达到抗凝效果就好。

        抗凝药物应用要个体化

        刘梅林教授认为，应用新型口服抗凝药物需要注意个体差异。在针对达比加群的临床研究中，达比加群在不同人群中的血药浓度可以相差5倍。有些老年人群服用110 mg Bid的剂量就有可能出血。前面严教授提到75 mg Bid的剂量，但目前国内还没有75 mg这种剂型，调整剂量时有一定困难。

        刘梅林教授指出，对于出血风险高的老年人，应用达比加群时可测定部分凝血活酶时间(APTT)，如果使用达比加群时APTT超过两倍以上上限值，出血风险增加。TT值过于敏感，不应作为预测出血风险的可靠指标，如有条件应做dTT测定。其次，要考虑到患者的肾功能状态。所有的新型抗凝药物使用中，老年人肌酐清除率低于30 ml/min时，使用要非常谨慎。GRF低于50 ml/min时，达比加群的半衰期就可延长。所以，老年人群一定要在个体化的背景之下选择恰当的抗栓治疗方案。