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2016中国血脂指南部分更新要点

作者：晓云来源：中国医学论坛报日期：2016-10-18

导读

中国人自己的指南！10月15日下午，在长城会期间，中国医学科学院阜外医院李建军教授围绕新指南中血脂异常的临床干预进行了初步解读。

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据悉，《2016年中国成人血脂异常防治指南》即将与大家见面。10月15日下午，在长城会期间，中国医学科学院阜外医院李建军教授围绕新指南中血脂异常的临床干预进行了初步解读。

一、中国人群血脂异常的主要特点

特点1：患病率高。国人TC≥6.22 mmol/L的比例达3.3%。

特点2：影响明显。中国高TC相关CVD死亡率明显上升。

特点3：知晓率低。92%冠心病合并血脂异常知晓率仅29%。

特点4：LDL-C水平相对低。平均LDL-C水平低于西方;八成居民LDL-C<130 mg/dl。

特点5：LDL-C有上升趋势—初发未治疗冠心病调查。

特点6：他汀常用剂量为中等剂量—中国人群横断面研究。

特点7：大剂量他汀无更多获益—ACS患者CHILLAS研究。

特点8：高剂量他汀耐受差—HPS2-THRIVE研究。

特点9：符合中国人群的危险评估—来源于中国数据分析的结果。

新指南在中国数据的基础上，为人群10年和终身风险评估指出了简单实用的流程。

二、新指南临床干预的修改要点

基于中国人群血脂异常的基本特点和危险分层，新指南对血脂异常的临床干预进行了修订。李建军教授阐述了他的初步解读。

1.血脂异常管理的核心靶点是LDL-C。

降LDL-C抗动脉粥样硬化是血脂领域最无争议的话题。

2. 干预策略上生活改变是基础，药物使用是手段。

随着生活方式的剧烈变化，中国高胆固醇血症相关的心血管死亡率大幅度上升。李教授以一个生动形象的临床案例阐述了强化生活习惯改变(运动、改善饮食、戒烟酒)给患者血脂谱带来的显著改善。

3. 药物使用方面，要用得上、用得起、长期用、高费效比。

目前全球市场可供选择的主要降胆固醇药物包括他汀类、胆固醇吸收抑制剂、普罗布考以及其他调脂药。

研究显示，中国冠心病患者采用他汀治疗比例低于欧洲。根据2007年WHO心血管风险评估和管理指南建议，对所有已诊断为冠心病的患者给予他汀类药物治疗，治疗应长期进行，可能需要持续终身，基线风险高的患者尤其能从中获益(Ⅰa A)。中国患者的他汀长期治疗率有待进一步提高。

安全性、费用和疗效是影响他汀治疗的重要因素。他汀类药物的副作用，中国患者是西方患者的10倍。TNT研究等显示，强化他汀治疗的成本效益差。

新指南强调他汀临床获益来自于降脂，降脂外作用是否获益，尚待进一步研究。

4. LDL-C达标最重要，药物联合为大趋势。

降脂是否需要靶目标值?对此，中国指南给出了明确答复。毫无疑问，中国指南修订一定需要靶目标。设立LDL-C目标值的优势在于：总体CV风险降低需要个体化，确定靶目标可使个体化治疗更明确;靶目标可帮助医患沟通;靶目标有助于提高治疗依从性。

在降脂策略方面，中等强度他汀治疗可使我国大多数患者降脂达标(中等强度他汀可使我国3/4患者LDL-C达标，而欧洲仅1/3患者达标)。

新指南对他汀类药物的强度分布进行了修订(如下)。

新指南他汀类药物的强度分布修订说明包括以下几点。

(1)科学层面上积极寻求新指南创新与体现中国特色。

(2)他汀降低LDL-C>15%可见心血管事件获益，25%~50%即在此基础上大约增幅两个“阶梯”。

(3)中强度他汀无固定LDL-C降幅(30%~50%系人为制定)，低强度他汀例表无实际意义。

(4)部分研究提示，阿托伐他汀10 mg/d，洛伐他汀40 mg/d，普伐他汀40 mg/d也达不到30%LDL-C降幅，25%降幅更科学更贴切。

(5)新指南加入血脂康，体现了中国特色(0.6 g/bid降幅>25%)。

关于联合治疗，李教授指出，不同机制的调脂药物之间具有明显的机制上的相互作用。他汀类减少胆固醇合成，PCSK9抑制剂增加胆固醇清除，胆固醇吸收抑制剂减少胆固醇吸收。联合应用不同机制的调脂药物，可最大程度降低副作用，增加降脂疗效，可能是未来胆固醇管理的最佳模式。不能耐受大剂量他汀者可选择中小剂量他汀联合依折麦布的治疗策略，IMPROVE-IT研究显示，辛伐他汀联合依折麦布的治疗，较他汀单药治疗显著降低主要终点发生率。

5. 血脂管理中精准医学(个体化)不可忽视。

一种模式难以、也不可能满足不同患者的需求。在调脂领域，精准医疗体现在调脂治疗的个体化策略，包括调脂药物的联合应用，特殊人群(188bet在线平台网址、高血压、慢性肾病、高龄老年人等)的血脂管理。