合并多支血管CAD的STEMI患者的PCI策略十大要点
近期，Bates ER等在JACC上发表文章，阐述了合并多支血管(MV)冠状动脉疾病(CAD)的ST段抬高心肌梗死(STEMI)患者经皮冠脉介入治疗(PCI)策略需了解的十大要点。
近期，Bates ER等在JACC上发表文章，阐述了合并多支血管(MV)冠状动脉疾病(CAD)的ST段抬高心肌梗死(STEMI)患者经皮冠脉介入治疗(PCI)策略需了解的十大要点：
1、约50%的STEMI患者伴有多支血管冠状动脉疾病(MV CAD)。
2、进行MV直接PCI具有多种潜在优势：①尽管相关获益的报告结果并不一致，但紧急优化心肌供血可增加冬眠心肌或梗死区周边的心肌挽救，改善左室射血分数;②MV直接PCI可降低分步手术所需重复血管穿刺的血管并发症发生风险;③MV直接PCI可缩短住院时间，减少资源浪费，增加成本效益;④完全血运重建可降低未来急性冠脉综合征或血运重建风险，改善预后。
3、MV直接PCI也具有一些潜在缺点：①手术时间延长，并增加辐射暴露;②对比剂用量较大可增加对比剂肾病及急性容量负荷风险，增加院内发病率及死亡率;③受儿茶酚胺介导的血管收缩影响，非梗死动脉狭窄程度被过度重视，从而导致对功能无显著影响的狭窄进行PCI;④对非梗死动脉狭窄进行PCI期间所存在的、危及远处存活心肌的风险(远端栓塞、无复流、侧枝闭塞及侧枝循环缺失)可导致血流动力学不稳定;⑤机体处于促血栓形成及促炎症反应状态，可增加急性及亚急性支架内血栓发生风险。
4、分步PCI策略的优势在于让我们有更多时间来决定额外血运重建的风险与获益，可能为患者带来更好的治疗选择。
5、与仅对罪犯血管行PCI相比，对血流动力学稳定的患者，采用直接PCI或分步PCI行MV PCI均比较安全，并可改善患者结局。
6、MV直接PCI或分步PCI何者更优仍待进一步证实。
7、在直接PCI失败时，非梗死动脉PCI的适应证应同时符合中度或复杂狭窄病变的择期PCI标准及常规PCI标准。
8、在更明确的研究结果公布前，临床医生应结合患者的临床状况、合并症、病变复杂性来确定合并MV病变的STEMI患者的最佳PCI策略和时机。
9、确定心肌缺血、由心脏团队进行多学科评估以及根据适当的应用标准实施分步PCI(或冠状动脉旁路移植术)一直是MV血运重建的传统方法。
10、未来需要开展更多研究来确定非梗死动脉PCI的适应证及时机，确定与再次PCI手术相比，MV直接PCI时主要不良心脏事件是否更容易受基线特征的影响。
参考文献：
Bates ER,et al.PCI Strategies in Patients With ST-Segment Elevation Myocardial Infarction and Multivessel Coronary Artery Disease.J Am Coll Cardiol. 2016;68(10):1066-1081. doi:10.1016/j.jacc.2016.05.086
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