★2016ESC急慢性心衰诊断和治疗指南更新亮点

与2012年指南相比，该指南确实有很多关于心衰诊治方面的新理念。我个人认为对于临床上心衰的诊治具有比较重要意义的亮点包括以下几点：

第一，在心衰的诊断方面，根据射血分数值，2012版指南将心衰分为射血分数保留的心衰和射血分数下降的心衰两大类。2016版指南更加细化，增加了中间范围的心衰这一类型。这体现了对心衰发病机制的更深入了解。中间范围的心衰是指射血分数为40%~49%的心衰，这类患者占所有心衰患者的10%~20%。该类型心衰的发病机制及预后可能与传统意义上的收缩性心衰及舒张性心衰并不完全一致。目前还需要进一步开展临床特点，病理生理机制等方面的研究。

第二，就治疗而言，2016指南特别强调从防到治的理念;针对危险因素(高血压、饮酒、 等)的预防作了详细推荐。例如，就 患者而言，指南认为恩格列净可作为降低 患者心衰发生风险的一级预防药物。指南特别强调要在心衰无症状期(B期)进行早期防治。着重强调了ACEI类药物及β受体阻滞剂在B期心衰中的应用。新指南认为，只要无症状性左室收缩功能异常患者合并心肌梗死，就应该应用ACEI类药物及β受体阻滞剂。若是患者存在心脏收缩功能下降，即使没有症状或不合并心肌梗死，也应尽早启用ACEI类药物来预防心衰的发生。

第三，细化了不同类型心衰的治疗流程。对于慢性心衰，在原来的ACEI类药物、β受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂基础上增加了LCZ696及伊伐布雷定等干预方法。新指南明确推荐对早期规范药物治疗至少3个月、仍有症状的患者应用ICD及CRT等器械治疗。但新指南对ICD及CRT适应证的推荐更加严格，例如QRS推荐要>130毫秒。对于急性心衰，2016年指南更强调对急性心衰分阶段、分层次治疗的理念，并特别强调了早期救治对远期生存及预后至关重要。在急性心衰的处理上，新指南更强调要抓住重点，针对病因及主要合并临床情况来进行治疗。CHAMP五个字母分别代表ACS、高血压急症、快速心律失常、机械性梗阻性原因及肺栓塞等5种主要临床情况。新指南强调要关注血流动力学的变化，通过根据湿和干、冷和暖来判断充血及外周灌注情况，识别早期休克并及时治疗;合理选择利尿剂、血管扩张剂、血管活性药物的使用来早期改善血流动力学，并确定是否启动器械治疗。新指南将血管扩张剂的适应证由原来的血压>110 mmHg改为>90 mmHg且无禁忌证。对合并早期呼吸衰竭者进行呼吸系统及改善氧合的管理。多学科的、涉及运动康复的、心衰远期综合管理理念也是2016年新指南的一大亮点。

★血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂(ARNI)：2016ESC新指南的新型药物推荐

从作用机制而言， LCZ696以RAS系统、脑啡肽酶抑制剂两大系统作为治疗靶点，比单纯阻断RAS系统作用更全。 PARADIGM-HF研究结果在很多方面都证实了LCZ696确实是慢性心衰治疗领域的一个重大突破。与对照干预组(依那普利20 mg/bid)相比，LCZ696 ( 200 mg/bid )可使心血管死亡及住院的复合终点进一步降低20%，并可显著降低所有次要终点(包括心血管死亡、心衰再住院、猝死)。之前只有β受体阻滞剂及醛固酮受体拮抗剂被证实具有降低猝死风险的作用，而LCZ696可使猝死风险降低20%。虽然LCZ696治疗心衰的证据主要来自PARADIGM-HF一项研究，但是从其惊人的显著性结果看，实际上相当于4个P值结果<0.05的试验。因此，指南中有关LCZ696的推荐是I类推荐。

近一两年该研究的亚组分析结果也陆续发布。结果发现，与依那普利组相比，LCZ696在降低房颤，保护肾脏功能，更少引发咳嗽、高钾血症等方面同样存在优势。其优势在干预早期就可以表现出来。因此，人们正在开展心肌梗死后的临床试验，开展探讨其能否降低房颤、能否改善合并肾脏功能不全的心衰患者的肾脏功能及死亡率的研究。我们也期待这些研究能对未来LCZ696的应用提供更丰富的证据。虽然LCZ696组患者低血压发生率更高，但是PARADIGM-HF研究中因低血压而终止治疗的比例不高于对照组，所以总体而言，LCZ696的有效性和安全性都是比较好的。

★ESC与ACC/AHA两大指南关于ARNI推荐的异同

实际上2016年 ESC与ACC/AHA两大心衰指南均就LCZ696进行了推荐和更新，并在同一天发布。ESC指南与ACC指南有关LCZ696的推荐的具体用法和相对证据方面的描述基本上一样，但略有不同。具体来说，ESC指南相对更谨慎和保守，严格按照PARADIGM-HF研究中入选标准进行推荐;ACC指南在描述上相对更大胆和开放，推荐ARNI与ACEI类、ARB类药物共同作为RAS系统阻滞剂的一线推荐。当然，两大指南均强调，要在β受体阻滞剂及醛固酮受体拮抗剂治疗基础上，应用LCZ696。就具体应用方法而言，要在ACEI类药物停用36小时后方可应用。指南还强调了起始剂量的使用：要根据患者的治疗反应逐渐将其剂量滴定至PARADIGM-HF研究中所推荐的治疗靶剂量。这是应用LCZ696过程中非常重要的一点。就推荐而言，目前根据亚组分析的结果，只要患者的肾小球滤过率>30ml/min，血钾不高于5.4mmol/L，原则上都可以应用ARNI的。其相对禁忌证主要是血管性水肿。目前该药已经在欧美上市，在本次ESC大会上也有学者交流了实际应用方面的经验。不久的将来，LCZ696即将在我国上市。针对这样一个在心衰领域带来突破性治疗效果的药物，我们应对其保持积极的态度来欢迎其的到来，以期待和发挥其在治疗心衰领域的给患者带来更多获益。两部指南都具备指导LCZ696临床应用的价值。当然，在临床实践中，在指南的指导下，如何把握适应证?如何结合患者的情况进行使用个体化治疗?如何在使用过程中进行严密监测和剂量的滴定?这些问题更需要我们在临床实践中以积极的态度来进行探索。