相约罗马，直击ESC2016~

        2016年欧洲心脏病学会(ESC)年会将于8月27日~31日在意大利罗马召开。每年的指南更新都是亮点，今年将有5部新指南齐亮相，涵盖心血管预防、心衰、血脂、房颤和肿瘤心脏病学。在会议正式开始前，我们邀请到相关领域的知名专家就指南可能的更新方向进行了分析、预测，希望能对同样关注ESC2016的您有一些帮助。

        来自美国明尼苏达大学附属医院退役军人医疗中心心脏起搏和电生理中心主任李剑明教授从房颤介入治疗和非介入治疗两大方面，对房颤新指南做了详细分析。

        1. 房颤介入治疗

        1.1 房颤消融

        在上一版2012年ESC房颤指南中，对接受抗心律失常药物治疗后仍有房颤症状发作、有进一步节律控制治疗需求的患者，导管消融治疗的建议为Ⅰ类;房颤消融应以肺静脉隔离(PVI)为目标(Ⅱa);在某些有症状的阵发性房颤，应该考虑导管消融作为一线治疗来替代抗心律失常药物(Ⅱa)。

        今年的房颤指南预计在Ⅰ类和Ⅱa类推荐上，与2012年指南不会有大的变动。可能更新的有两点。第一，基于最近受到广泛关注的FIRE AND ICE研究，其肯定了冷冻消融与射频消融相似的疗效，这一点可能会在今年的指南中有所体现;指南可能会肯定冷冻消融较射频消融的操作具有既快又简单的优势，同时也可能明确阐述冷冻消融可能带来的并发症。第二，对于阵发性和持续性房颤的手术终点，指南会有更客观的评价，特别是会降低过去对高成功率的期望。新指南可能会充分肯定PVI 在两种手术(阵发性和持续性房颤消融)中的中心作用，将PVI并入Ⅰ类推荐。

        1.2左心耳封堵(LAA)

        2012年房颤指南对LAA的推荐为Ⅱb，LAA适用于高卒中风险、长期口服抗凝药禁忌的患者。2015年Watchman封堵器获美国FDA批准。对于LAA的适应证，新指南将会给出明确阐述和建议。包括EWOLUTION 注册性研究在内的一些最新研究证据将在指南中有所体现。EWOLUTION研究在CHA2DS2-VASC平均4.5分、HAS-BLED平均2.3分的人群中应用LAA，30天结果显示，LAA成功率高，围术期并发症低，支持对高危人群、特别是无法服用抗凝药的患者应用LAA。

        尽管如此，相信在2016年房颤新指南中，LAA对多数患者仍然会是Ⅱb推荐;但是，对于高危卒中患者，特别是已经发生了卒中又不能应用抗凝药的患者的卒中二级预防，新指南可能会提出LAA为Ⅱa类适应证。

        2. 房颤非介入治疗

        2.1新型口服抗凝药(NOAC)

        新指南对几种新药会更详细地指明各自的优缺点、药物之间的相互作用。对于服用NOACs时可能出现的问题，包括忘记服药、剂量错误(少吃或过量)、凝血功能监测、围术期桥接管理等，新指南将做出详细的规定。近年来的一个重要发现是，服用NOACs的患者如果不能按时服药，其卒中风险明显增加、抗凝效果明显降低;因此，新指南会十分强调服药依从性的重要性。对于NOACs引起的出血，指南也会给出相应的处理意见。

        此外，由于阿司匹林预防卒中的疗效较弱，且存在潜在害处，在2012年房颤指南中，抗血小板药物的治疗仅限于拒绝任何口服抗凝药的低危房颤患者。新指南可能将继续降低阿司匹林的推荐等级为Ⅱb或不推荐。

        2.2心率与节律控制(rate vs. rhythm)

        从多项临床研究来看，心率控制与节律控制的效果没有太大差异。新指南总体上将与2012年指南相似，但会对因房颤引起的心房重构，强调早期复律(包括电复律、抗心律失常药物加电复律及消融术)对减少和预防心房电重构和结构重构中的积极作用。通过房室结(AVN)或His消融来控制房颤心室节律，指南会对BLOCK-HF研究作出充分的肯定，而且将对这类心室起搏依赖且心功能受损患者的CRT适应证作出肯定的表述。

        2.3 房颤筛查

        2012年ESC房颤指南对可能的高危人群(65岁以上)，特别是无症状房颤，建议进行机会性筛查(opportunist screening)，即脉博体检，一旦发现不规则脉博，行心电图检查确诊房颤(Ⅰ类)。

        新指南会对长程Holter，包括7天和14天长程动态心电图以及植入式holter对卒中患者的房颤检测和筛查提出积极和肯定的陈述，可能作出Ⅱa类适应证推荐。对用iPhone 和其他手机特殊设计程序来进行社区普查高危房颤人群，会有积极的评论，但最多是Ⅱb 或还无足够证据作推荐。

        《中国医学论坛报》ESC2016专题策划