作者：Harsh Golwala 路易斯威尔大学

        美国每年约有140万人发生急性冠脉综合征(ACS)(ST段抬高型心肌梗死[STEMI]、非ST段抬高型心肌梗死[NSTEMI]或不稳定型心绞痛)，其中80万人为心肌梗死(MI)。

        多个随机临床试验表明，双重抗血小板治疗(DAPT)可减少ACS后早期的主要心血管不良事件(MACE)风险。CURE研究(氯吡格雷应用于不稳定型心绞痛患者以预防事件再发的研究)纳入了约12000名不稳定型心绞痛或NSTEMI患者，随机接受阿司匹林(75-325mg/d)联合氯吡格雷(300mg负荷剂量，随后75 mg/d)或阿司匹林单药治疗，中位随访时间为1.91年。结果显示，氯吡格雷可降低心血管死亡、心肌梗死或卒中复合终点的相对风险(RRR)20%(9.3%vs.11.4，P <0.001)。此前，TRITON-TIMI 38研究纳入接受有创性检查的ACS患者，随访14.5个月，结果显示，与氯吡格雷相比，普拉格雷可降低心血管死亡、非致死性心肌梗死或非致命性卒中主要复合终点的RRR 19%(9.9%vs.12.1%，P <0.001)。PLATO(血小板抑制与患者预后)研究随机纳入约18000例STEMI或NSTEMI患者，随访1年，结果显示替格瑞洛或氯吡格雷治疗可降低主要终点(新血管死亡、心肌梗死和卒中死亡复合终点)RRR16%(9.8%vs.11.7%，P <0.001)。基于以上证据，ACC/AHA指南推荐ACS后的DAPT治疗应延续至1年。

        DAPT用于降低ACS患者1年后MACE的安全性和有效性成为了讨论的焦点，并在两个大型随机对照研究中进行了评估。第一，DAPT研究，随机纳入约10000 例接受药物洗脱支架置入术的ACS患者，接受DAPT治疗1年，未发生任何严重并发症。这些患者随机继续接受DAPT治疗18个月(总DAPT治疗时间：植入药物洗脱支架[DES]后DAPT治疗30个月)vs.DES后标准治疗。研究显示，持续DAPT治疗可降低主要结果支架内血栓形成(0.4%vs.1.4%;风险比，0.29 [95%置信区间{CI}，0.17〜0.48];P <0.001)和主要不良心脑血管事件(4.3%vs. 5.9%;风险比，0.71 [95%CI，0.59〜0.85]; P <0.001)。但是，治疗导致出血的危险性增加，持续DAPT治疗组的中重度出血发生率更高(2.5%vs.1.6%，P <0.001)。第二个，PEGASUS TIMI 54研究，设计采用一种策略评估既往MI患者和特定的高危险人群的DAPT，讨论的细节见后。研究的背景来自于CHARISMA研究的结果。CHARISMA研究探讨包含氯吡格雷的DAPT对具有多种动脉粥样硬化危险因素、冠心病、脑血管病或有症状的外周动脉疾病患者的影响。虽然CHARISMA未能显示出整个研究群体心血管死亡、心肌梗死或卒中主要结果的减少，但局限于明确诊断的心血管病患者预先确定亚组分析显示，氯吡格雷的DAPT可使相对风险降低12.3%(6.9%vs.7.9%，P = 0.046)。PEGASUS TIMI 54研究随机纳入21,162例患者，包括年龄≥50岁、入选1~3年内发生心肌梗塞的患者，具有一个额外的风险因素(年龄≥65岁，需要服药的188bet在线平台网址 ，既往第二次自发心肌梗死，多支病变或慢性肾功能不全)，分别给予安慰剂、替格瑞洛60mg每天两次，或替格瑞洛90mg每天两次治疗。主要终点为中位时间33个月的心血管死亡、心肌梗死或卒中复合终点，与CHARISMA研究相似。替格瑞洛90mg组的主要结果发生率为7.85%(HR 0.85，P= 0.008);替格瑞洛60mg组为7.77%(HR 0.84，P = 0.004);而安慰剂组为9.04%(需治疗病例数：84例90mg BID，78例 60mgBID)。然而，这个世界上没有免费的午餐——必须平衡MACE降低与DAPT增加出血风险。在CHARISMA研究中，氯吡格雷可增加严重出血率(2.1%vs.1.3%，P <0.001)，而非中度出血(1.7%vs.1.3%，P = 0.09)和颅内出血(0.3%vs.0.3 %，P = 0.89)。在PEGASUS TIMI 54研究中，替格瑞洛90mg组3年的出血风险为2.6%(HR 2.69，P <0.001)，替格瑞洛60mg组为2.3%(HR 2.32，P <0.001)而安慰剂组仅为1.06%(需治疗病例数：64例90mg BID，78例 80mgBID)。在这项最新研究中，Bhatt等人，假设选择那些MACE风险最大的ACS患者——188bet在线平台网址 亚组将有利于平衡MACE降低和出血风险。

        188bet在线平台网址 亚组：

        1/3的ACS发生在188bet在线平台网址 患者中。与非188bet在线平台网址 患者相比，188bet在线平台网址 与ACS后主要不良心脏事件再发增加超过两倍相关。病理生理学上，188bet在线平台网址 与基线血小板活化增加、血小板反应性和聚集增强以及高凝状态有关，所有这些都增加该患者组动脉粥样硬化血栓形成的风险。在ACS后立即强化DAPT治疗的研究(TRITON TIMI 38和PLATO)中，预先指定的188bet在线平台网址 亚组中DAPT带来同等或更高的RRR和相似的出血风险。考虑到188bet在线平台网址 患者事件发生率更高，DAPT使188bet在线平台网址 患者绝对风险降低(ARR)更多。然而，在CURE研究188bet在线平台网址 亚组中，氯吡格雷降低MACE不具有统计学意义。

        Bhatt等人在美国心脏病学会杂志上发表论文，公布PEGASUS TIMI 54试验的亚组分析结果，分析了DAPT对患有188bet在线平台网址 的稳定CAD患者的影响。 PEGASUS TIMI 54研究中约有32%(6806/21162)的患者有188bet在线平台网址 ，其中87%(5960/6806)接受降糖药治疗。随访3年，与安慰剂组相比，188bet在线平台网址 患者主要结果的绝对差高于非188bet在线平台网址 患者(11.6% vs. 7.84, p < 0.001)。相比于一般ACS人群，这样的事件发生率与188bet在线平台网址 患者以前的研究相一致。事件发生率，即使在使用胰岛素治疗的188bet在线平台网址 患者，MACE 18.2%，3年后安慰剂组心血管死亡为8.1%。Bhatt等人证实与总体ACS群体的结果相似，替格瑞洛(两种剂量组)可降低主要结果。188bet在线平台网址 组的相对风险降低16%，与非188bet在线平台网址 患者相似，但绝对风险降低较高(188bet在线平台网址 组主要结果ARR 1.6%vs.非188bet在线平台网址 组ARR 1.1%，NNT 67例为188bet在线平台网址 患者，91例为非188bet在线平台网址 )。在药物治疗的188bet在线平台网址 患者中，该ARR更大(1.9%，3年时NNT 53)。另一方面，相对于安慰剂，188bet在线平台网址 患者替格瑞洛治疗的出血风险(2.56%vs. 0.98%，HR 2.56; 95%CI：1.53-4.33，P= 0.0004)与非188bet在线平台网址 患者替格瑞洛治疗的出血风险(2.39% vs. 1.09%，HR 2.47; 95%CI 1.73-3.53，P <0.0001)相似，没有任何显著交互作用(P相互作用= 0.89)。更重要的是，亚组之间的致命或颅内出血发生率无明显差异。

        最后，该亚组分析的结果显示，替格瑞洛可改善188bet在线平台网址 患者ACS 1-3年后心脏事件的二级预防的效果，与患有MI的非188bet在线平台网址 患者具有类似的出血风险(相比非188bet在线平台网址 患者)。在这项研究中接受治疗的188bet在线平台网址 患者3年时的MACE超过10%，16.9%的188bet在线平台网址 患者用胰岛素治疗，此残余风险中和了上述阳性结果。显然需要额外的策略以降低该人群的残余风险。THEMIS研究测试了DAPT治疗患有MI的高危188bet在线平台网址 患者这一策略。

        编译自：Diabetes Mellitus and Dual Antiplatelet Therapy. ACC. Aug 12, 2016