相约罗马，直击ESC2016~

欧洲心脏病学会(ESC)年会将于2016年8月27日在意大利罗马召开，每年ESC新指南的发布都是大家的关注焦点。ESC2016将有5项新指南齐亮相，涵盖血脂异常、心血管疾病预防、房颤、心衰及肿瘤心脏病学。其中，心血管疾病临床预防指南已于今年6月在线发布，该指南有哪些亮点，对我国临床的指导作用如何?我们特邀北京协和医院心内科严晓伟教授深度评析。

2016年6月8日，欧洲心脏学会与其他五个临床心血管疾病预防学会共同发布了欧洲心血管疾病临床预防指南(以下简称“指南”，原文见文末)。“指南”内容详尽，涉及心血管危险评估、特殊人群、心血管危险因素的个体和群体干预。对各项诊断和治疗措施的推荐主要建立在循证证据的基础上，虽然大部分内容与目前同类指南并没有太大区别，“指南”结合相关领域的新进展所做出的部分推荐与国内的诊治现状有一定距离。在此，就本人的理解谈一些粗浅的体会，供大家讨论。

1.临床前血管损伤的筛查

“指南”指出临床上不推荐采用影像学手段常规进行亚临床血管损伤的筛查，以预测未来的心血管事件。只有在基于危险因素的心血管危险评估显示患者处于临界范围时，可以考虑用影像检查完善评估结果。并指出可以考虑采用冠状动脉钙化积分、颈动脉斑块检测和踝臂血压指数(ABI)进行危险评估(推荐级别均为Ⅱb)，但这些检测手段是否能在对经典危险因素评估基础上，提供进一步的预后预测价值，并没有在临床研究中得到证实。由于颈动脉超声中内膜中层厚度(IMT)与心脑血管事件呈非线性相关，“指南”不推荐将IMT用于患者的危险评估。

目前国内对颈动脉多普勒超声检查非常普遍，是大多数查体中心的常规检查项目，对正常人群来说意义有限，在没有危险因素的低危人群所发现的颈动脉IMT增厚或斑块形成，可能导致对患者的过度治疗。国内相关学会应做出合理的推荐，避免医疗资源的浪费。

2. 对LDL-C治疗目标的推荐

“指南”建议心血管风险极高危患者，LDL-C目标值为<1.8 mmol/L(70 mg/dL);当LDL-C基线水平在1.8～3.5 mmol/L(70～135 mg/dL)时，推荐至少降低50%(I，B)。同时建议心血管风险高危患者，LDL-C应<2.6 mmol/L(<100 mg/dL)，或LDL-C基线水平在2.6～5.1 mmol/L(100～200 mg/dL)时，推荐至少降低50%(I，B)。

“指南”首次提出了根据LDL-C基线水平采取不同治疗目标的推荐，较现阶段各国指南的推荐更为积极。

笔者认为，I.上述推荐并非建立在循证证据的基础上;II.一部分极高危患者的LDL-C可能被降至35～40 mg/dL以下，长期的安全性有待证实;III. LDL-C在较低水平的进一步降低，心血管绝对获益的增幅有限，应该考虑治疗的费用/效益;IV.国人约80%的基线LDL-C低于130mg/dL，按“指南”推荐，大多数的高危/极高危患者都需要按照基线降低50%，治疗花费将大大增加;V. 基线LDL-C低于100mg/dL的高危、低于70mg/dL的极高危患者，LDL-C应该在降至多少?VI.以往指南所推荐的50%的LDL-C降幅主要用于基线值很高、难以降至70mg/dL以下的患者。

国内目前仍然应坚持将高危和极高危患者LDL-C的治疗目标定为小于100mg/dL和小于70mg/dL。但我们也应该注意到LDL-C治疗目标在不断降低的发展趋势。

3. 对 患者降压目标的推荐

“指南”推荐2型 患者的血压目标值为<140/85 mmHg，建议部分患者(如并发症危险增高的较年轻患者)的血压目标值<130/80 mmHg，以进一步降低卒中、视网膜病变和蛋白尿危险(I，B)。

上述推荐肯定了对 高血压患者，血压目标<130/80 mmHg在进一步降低卒中方面的益处。我国高血压患者80%以上的血管事件为卒中事件，降低卒中发病率是我国降压治疗最主要的任务。因此，将130/80mmHg做为国人高血压的治疗目标应该更符合我国的国情，该目标同样适用于非 的高危和极高危患者。在我国高血压指南的更新中应该予以考虑和讨论。

4.对合并代谢异常高血压患者降压药物的选择

“指南”不推荐在高血压合并多种代谢危险因素(超重、肥胖、高脂血症、糖耐量受损)的患者，使用β阻滞剂和噻嗪类利尿剂，因为这些药物可能增加新发 的风险(III，B)。

2009年中国高血压病患者合并多重心血管病危险因素患病和治疗现状调查(CONSIDER研究)显示：高血压患者中合并至少一种血脂异常的患者占81.2%，合并高胆固醇血症的患者占61%;合并肥胖的患者占56%;合并糖代谢异常的患者占51.2%。可见我国约3亿的高血压患者中合并多种代谢异常者众多，其中相当一部分患者为盐敏感或交感张力增高的患者，不可能仅选择RASI或/和钙拮抗剂治疗。

我国的FEVER试验和CHIEF试验显示利尿剂与钙拮抗剂的联合具有明确的降血压和改善心血管预后的作用。现状是对合并多重代谢危险因素的患者，不推荐单独使用β阻滞剂或/和噻嗪类利尿剂治疗，应结合患者的临床特点，个体化地与RASI或/和钙拮抗剂合用，仍然是国内降压治疗中不可或缺的用药选择。

5.有关抗血小板药物用于心血管病一级预防的推荐

“指南”建议无心血管病患者，不推荐抗血小板治疗，因其增加严重出血的危险(III，B)。

该建议否定了阿司匹林在一级预防的使用。但是在非心血管病患者中，也存在10年心血管事件风险在10%以上的高危和极高危患者，阿司匹林在这些患者长期使用的心血管获益可能超出其导致的严重出血风险。尽管到目前为止，尚无阿司匹林用于一级预防高危和极高危患者的大规模、随机临床试验证实其长期用药的有效性和安全性，结合阿司匹林在心血管病二级预防高危和极高危患者的临床试验证据，没有理由完全否定其在一级预防类似危险程度患者中的应用。

2016年4月，美国预防服务工作组(USPSTF)发布阿司匹林用于心血管病和结直肠癌一级预防建议声明。推荐低剂量阿司匹林用于50-59岁人群的心血管疾病和结直肠癌的一级预防;对于60-69岁的人群，使用时应考虑个体情况;上述推荐的潜在条件包括：10年心血管疾病风险≥10%，出血风险无增加，患者愿意服用低剂量阿司匹林至少10年且预期寿命大于10年。对于年龄低于50岁或高于69岁的人群，USPSTF认为目前证据还不足以做出推荐。