刘学波：支架再狭窄——OCT研究的启示
随着DES的应用及不断发展，人们对ISR的关注似乎不如既往那样强。但是，概述而言，目前临床实践中，ISR的发生率仍可达10%左右。裸金属支架时代的早期观点认为，ISR的发生与各种因素导致的新生内膜过度增殖有关，而内膜增殖一般在6~12个月达到高峰并稳定。在DES时代，ISR的发生机制似乎有所改变。人们发现，除急性机械机制外，内皮愈合延迟、慢性炎症和过敏反应是晚期ISR发生的主要原因。
报告者：刘学波 同济大学附属同济医院
ISR之新认识
随着DES的应用及不断发展，人们对ISR的关注似乎不如既往那样强。但是，概述而言，目前临床实践中，ISR的发生率仍可达10%左右。裸金属支架时代的早期观点认为，ISR的发生与各种因素导致的新生内膜过度增殖有关，而内膜增殖一般在6~12个月达到高峰并稳定。在DES时代，ISR的发生机制似乎有所改变。人们发现，除急性机械机制外，内皮愈合延迟、慢性炎症和过敏反应是晚期ISR发生的主要原因。
现在的问题是，临床实践中存在大量使用DES的患者以及更大量遗留的裸金属支架植入后随访患者，我们有必要了解上述患者ISR的发生、其机制及处理。而OCT这种先进的影像学技术为我们更好地认识这一现象提供了很好的工具。相关研究发现，新生动脉粥样硬化(NA)可导致晚期ISR，而慢性炎症和内皮功能不全是NA发生的基本机制。
OCT对ISR诊疗的意义
OCT的分辨率较高，其评估的精确程度远胜于血管内超声，能精确评估支架贴壁和内膜覆盖情况。OCT所示的ISR组织分型(均质、半均质及分层)有助于我们更好地了解和判断ISR的发生机制。此外，OCT可评估DES新生不稳定斑块。有关裸金属支架及DES晚期再狭窄的OCT研究发现，两者均存在NA，但NA的发生存在时相差异。具体来说，DES的发生率更高，时间更早，易损程度更严重。后来，相关研究证实，NA是ISR及晚期支架血栓的共同重要发生机制。ISR与支架血栓之间可相互转换，可能是患者不同时间段的不同表现。两者之间联系的纽带就是NA。另有OCT研究发现，有些ISR会少见地表现为“钙化结节”。另外，需要强调的是，在当今DES时代，不单是晚期，早期NA也越来越多见，成为ISR发生的主要原因。
至于OCT检测的DES早期NA发生率、临床症状及预测因素等相关研究，目前都比较零碎，也普遍存在偏倚问题。有研究发现，高血压及高脂血症本身是DES早期NA发生的预测因子。另有研究显示，OCT所示的NA在支架内的分布空间存在不均匀性，以支架两端更为多见，且与病变本质的脂质多少具有相关性。具体来说，若患者病变本身脂质含量较多，植入支架后若发生再狭窄时更可能是由NA所致。概述其他相关研究可见，除上述因素外，支架置入术后NA的发生还与支架类型、植入时间、病变是否稳定、吸烟状况等因素有关。另外，有研究发现，他汀类药物对OCT检测所示的不同类型新生内膜的作用存在差异。这提示，OCT检测可能有助于指导支架植入后的他汀降脂治疗。
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