心房颤动是最为常见的心律失常，不仅发病率高，严重影响心脏功能，而且致残致死率高。因而，心房颤动的治疗需要多角度、多层面思考，方能为患者确立一个安全、有效的长期治疗方案。

2016年6月27日，ACC/AHA在线发表了成人房颤患者临床管理绩效和医疗质量文件。该文件制定了6项临床管理绩效指标和18项医疗质量指标，针对房颤患者的住院和门诊用药均给出了清晰而明确的建议。这24项指标分别从以下几方面对房颤临床治疗中最关键的环节进行了系统梳理，充分理解和实施这些指标将有效减少房颤并发症。这份文件不同于房颤管理指南，它紧紧围绕着房颤临床治疗中的常见问题、核心问题等给予不同的分类管理，建立了临床管理绩效指标和质量评价指标，使得房颤管理更加系统化，为减少房颤并发症、改善预后、降低死亡率具有重要的作用。

抗凝：须建立持续的评价和监测体系

血栓栓塞是房颤致残的主要原因，早在2010年ESC颁布的房颤管理指南就已把抗凝治疗作为首要策略提出。本次ACC/AHA临床管理绩效指标清晰地指出，要对房颤住院患者进行CHA2DS2-VASc评分，并记录在病案中，随之给予抗凝治疗，并将抗凝治疗延续至门诊。

对于已处方华法林的患者，应在出院前制定监测PT/INR的方案，以使华法林的应用尽早达标，并坚持使用，每月检测INR，以利监测华法林应用的安全性。编委会认为，这样的方案对于医院数据管理系统一致性好的医院无疑是有益的，但对于医院门诊和住院部之间电子数据共享受限的医院，则会增加医院和医生的负担，并且这样的监测不是国外的医疗登记处能完成的。

目前，中国大多数二级、三级医院都已实现同一个医院门诊与住院部的数据共享，但尚未做到院际数据共享，这需要我们在患者就诊时及时做好记录，并建议患者保存检测数据，以利于在不同医院就诊时使用。该文件将这一部分内容作为房颤临床管理绩效指标，由此可见抗凝治疗对于房颤患者的重要性。

抗凝：须高度重视特殊人群

对于房颤伴有肾功能不全的患者，尚缺乏应用新型口服抗凝药的风险获益比数据。基于2014年房颤管理指南的建议，编委会提出，对于终末期肾病或透析患者，住院期间和门诊均不应处方直接凝血酶抑制剂(达比加群)和Xa因子抑制剂(利伐沙班和依度沙班)。

根据2014年房颤管理指南，对于更换机械瓣的瓣膜性心脏病患者，不应处方直接凝血酶抑制剂。但编委会认为，在没有新证据支持之前，这一结论应拓展到Xa因子抑制剂。

对于没有明确冠状动脉疾病或血管疾病的患者，不要过度使用抗血小板药和抗凝药，这会增加出血风险。

对于接受房颤导管消融的患者，应注意术中和术后抗凝治疗，如果患者因为某些情况不能接受术中和术后抗凝，则不建议行导管消融术。但是，某些特殊情况例外，例如患者房颤复发后再行手术，仅消融2个点并伴发血流动力学稳定的心包积液，这种情况短时间内可以不抗凝，但一旦情况稳定还应持续抗凝。

治疗：须把握抗心律失常药物适应证

抗心律失常药物虽然是房颤复律和维持窦性心律不可或缺的选择，但副作用大，临床应用时要适宜取舍。对于持久性或持续性房颤，特别是LVEF≤40%的患者，控制心室率要应用β受体阻滞剂，从住院期间到门诊随访均应坚持，不要轻易中断。

对于终末期肾病或透析患者，不要应用多非利特或索他洛尔，这两类药物均经肾脏排泄，而且体内蓄积量大时，容易引发尖端扭转型室速，增加死亡率。

对于左室收缩功能减退的患者，不宜使用非二氢吡啶类钙拮抗剂。而对于已成为永久性房颤的患者，不得再用抗心律失常药物复律，但是对于能够接受射频消融的患者则另当别论。

上游治疗：不可忽视

房颤质量管理指标则重点强调了非抗心律失常药物的应用，特别是对于LVEF≤40%的患者，编委会非常积极地推荐ARB和ACEI的应用。这种策略在临床中往往不能立竿见影，但充足的临床证据显示，ARB/ACEI有利于房颤患者维持窦律和改善心功能。