2016年6月24日，第九届齐鲁胸痛论坛冠心病介入诊疗技术培训提高班在济南召开。会上，来自国家心血管病中心、中国医学科学院阜外医院心血管内科的梁岩教授带来题为“老年ACS患者的抗栓治疗”的精彩报告。详细内容如下：

一、老年ACS患者临床表现的复杂性

        老年ACS患者症状多不典型，多有严重的心脏合并性疾病和危险因素，非心脏合并性疾病也很常见(如COPD、胃食管反流病)。由于诸多合并性疾病，老年患者多用大量的药物治疗，多种药物相互作用的风险高。

        高龄是缺血和出血事件独立的危险因素，随着ACS抗栓力度增强，缺血事件下降，而出血风险增加。

二、常见抗栓治疗、药物及特点

        1.老年人抗血栓药物推荐总结

        表1 抗血小板药

        表2 注射用抗凝剂

        表3 纤溶剂

        表4 口服抗凝药

        2.2014年AHA/ACC/HRS房颤指南显示，ACS患者合并房颤的比例达10%~21%。10项ACS临床研究的荟萃分析发现，房颤使ACS患者的短期(1~7天)、长期(8天~1年)死亡风险增加1.6~2.3倍。

        NSTE-ACS合并房颤目前临床上有三种可供选择的方案：

        (1)双联抗血小板治疗(DAPT);

        (2)1种抗血小板药+1种口服抗凝药;

        (3)双联抗血小板+1种口服抗凝药(三联治疗，TT)。

        ACTIVE W研究显示，口服抗凝药(华法林)较双抗治疗(阿司匹林加氯吡格雷)能够更有效减少房颤患者的事件发生率，故ACS合并房颤患者单纯进行双抗治疗可能是不够的。后续证据显示，三联抗栓疗法的确减少了ACS合并房颤患者的白血栓和红血栓，但患者的出血风险也会明显增加。

        图1 NSTE-ACS合并房颤患者的抗栓药物管理—2015

        3.抗凝合并抗血小板治疗的推荐如下：

        (1)接受PCI需要口服抗凝治疗的ACS患者，不推荐替格瑞洛和普拉格雷作为初始三联抗栓药物(IIIC);

        (2)三联抗栓时华法林INR应控制在2.0~2.5之间;

        (3)NOAC与抗血小板药物联用虽有推荐但证据仍较缺乏;

        (4)建议NOAC双联或三联治疗时，应选用低剂量来预防房颤(达比加群110mg bid，利伐沙班15mg qd或阿哌沙班2.5mg bid);

        (5)对于拟行PCI且已经在服用NOAC的患者，ESC推荐继续服用NOAC，并联合使用抗血小板药治疗。

        4.ACS患者关于出血、输血及贫血

        所有患者都应评估出血风险。根据体重和慢性肾脏病情况调整抗血小板和抗凝治疗以减轻出血风险。

        输血在许多临床实践中显示有害作用，机制可能与血液储存后成分改变有关，仅在严重贫血时有益，故需掌握指征。输血仅推荐用于血流动力学不稳定，红细胞压积<25%或血红蛋白<7g/dL的患者。

        贫血患者可补充铁剂，但不推荐使用促红素。

三、老年人抗栓治疗中出血的预防和管理

        注意抗栓治疗的疗程和强度：老年ACS患者无论治疗策略如何，推荐双联抗血小板治疗1年。老年ACS患者有长期抗凝指征的，PCI手术应首选金属裸支架或新一代药物洗脱支架代替原药物洗脱支架以缩短双联抗血小板(DAPT)时间。应避免长期三联抗栓治疗。12个月内无缺血事件复发的患者，推荐停用抗血小板药物，继续抗凝治疗。

        除非必须，同时进行抗凝和抗血小板治疗的老年患者应避免手术。如需手术，应该推迟至抗栓治疗可以减量或停止的时候，以降低围手术期的出血风险。

        PCI入路推荐桡动脉入路代替股动脉入路以减少穿刺动脉出血风险。

        对于质子泵抑制剂的应用，ESC推荐三联抗栓或DAPT联合PPI以降低胃肠道出血风险。单药抗栓治疗联合PPI是否获益尚缺乏大规模循证证据。

        其他应注意血压控制、避免同时使用其他增加出血的药物(如NSAIDS)，VKA治疗时密切监测INR，避免大量饮酒等。

        图2 老年人抗栓治疗中出血的管理

四、小结

        1.老年ACS患者出血及缺血风险均增加

        2.需合并长期抗凝治疗的情况越来越广泛

        3.尽管出血风险增加，合理使用抗栓药物，相比年轻人，老年人获益更大

        4.要针对老年人特点，结合指南推荐给予个体化治疗，使获益风险比最大化

        5.未来需要根据老年患者的临床和实验室指标进行机制方面的研究以便更好地指导老年患者的治疗