在第九届中国心血管疾病荷花论坛暨第七届宁夏国际心血管病论坛上，来自西安交通大学医学院第一附属医院的马爱群教授，向大家介绍了近年来心力衰竭(以下简称心衰)发病机制和治疗措施的变化趋势。

一、基于病理生理学的心衰治疗靶点

临床应用的心衰治疗靶点包括：神经内分泌紊乱学说、负荷心肌病学说、血流动力学学说、心肌收缩不协调、心律失常、肾功能不全、水钠潴留(电解质紊乱)和射血分数保留的心衰(HEpEF)的治疗。

1. 心衰治疗靶点

内分泌紊乱学说是目前药物治疗获益最大的学说，主要有作用于肾素-血管紧张素-醛固酮系统的药物：血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体阻断剂(ARB);作用于交感神经儿茶酚胺系统的药物：β受体阻滞剂;作用于醛固酮系统的药物：醛固酮拮抗剂、醛固酮受体拮抗剂;抗利尿激素类：抗利尿激素V2受体拮抗剂。此外，给予外源性重组人脑钠肽(r-BNP)是否能减少患者死亡率，尚无循证证据，仅仅应用于急性血流动力学紊乱。

负荷心肌病学说已经在应用，但缺乏循证医学证据。该学说有两个核心内容：器官水平的心脏重建方面，目前尚未发现特异性治疗靶点，拮抗过度激活的神经内分泌因子都可以改善心脏的重建;细胞水平的能量饥饿方面，目前尚无改善心肌能量代谢药物的循证医学试验。

血流动力学学说用于心衰急性期的症状控制，指导急性血流动力学紊乱期的治疗。收缩力下降时，用强心药物：毛地黄、增加cAMP类药物、钙离子增敏剂(左西孟旦);外周阻力增加时，用扩张血管药：NO供给药物、α受体阻滞剂、其他(肼苯哒嗪、钙离子阻滞剂)。

心肌收缩不协调目前尚无治疗药物，主要是器械治疗，即心脏再同步化治疗(CRT)。心律失常是心衰的主要死亡原因之一。有些心律失常是可防、可控、可治的，但是快速性心律失常主要用减慢心率药物：β受体阻滞剂、毛地黄;器械方面主要是植入性心脏复律除颤器(ICD)。肾功能不全是心衰晚期最重要的并发症，主要应用血液过滤治疗，其适应证包括：肾功能不全，特别是伴高血钾者;难治性心衰;顽固性水肿;电解质紊乱。心衰末期的水钠潴留(电解质紊乱)使治疗变得复杂，主要进行对症治疗。HEpEF的治疗也主要依赖对症治疗。

2. 目前的心衰治疗药物及其变化

目前心衰治疗药物方面，利尿剂、ACEI/ARB、β受体阻滞剂及地高辛四类基础药物仍然保留。新增了醛固酮拮抗剂、醛固酮受体拮抗剂、肼苯酞嗪合用硝酸异山梨醇酯和ω-3脂肪酸。

近期ACC/AHA/HFSA及ESC同时建议依伐布雷定和血管紧张素Ⅱ受体抑制剂/脑啡肽酶抑制剂LCZ696用于心衰治疗。

3. 对其他药物治疗的评价

抗凝治疗适用于心衰伴各种心房颤动，不作为包括有高血压、 、脑卒中、一过性脑缺血发作病史者在内的患者常规治疗措施。无适应症时禁止使用他汀。营养药物和激素还有待证明其治疗射血分数保留的心衰(HFrEF)的效果。对HFrEF患者有害的药物包括：Ⅰ类抗心律失常药、大多数钙拮抗剂(氨氯地平除外)、非甾体抗炎药、噻唑烷二酮类等。除终末期心衰外，不主张静脉应用非毛地黄类正性肌力药。HEpEF机制尚未明确，治疗靶点尚在探索之中。

二、心衰发病机制研究的变化趋势

1. 完善现有理论，深化内分泌失衡学说及根据机械信号传递过程寻找新靶点。

2. 探讨心肌细胞分子结构变化，根据生物学意义寻找新靶点。预防、治疗心律失常，逆转心衰时离子通道表达谱的重构，矫正复极储备异常的QT间期延长，治疗心律失常。增加心肌收缩性能，改善心肌收缩蛋白及其相关调节蛋白表达谱。改善能量代谢。

3.调节免疫异常。心衰患者存在多种免疫功能异常，目前已经发现，新型免疫调节剂芬戈莫德(FTY720)具有逆转心衰大鼠心肌肥厚及纤维化、抑制心室重构的功能。这种同时作用于心血管及免疫两大系统的功能，得益于与人体内源性物质鞘氨酸-1-磷酸(S1P)类似的结构，以及分布全身各个部分的相同的作用受体。外源性S1P类似物的补充，能够抑制心室重构，改善心衰，人内源性S1P在心衰发生、发展中的变化以及所起作用是有趣的研究方向。

4.研究遗传学背景在心衰发病机制中的作用。随着大数据和高通量技术的发展，解决遗传学背景与后天因素在心衰发病过程中的关系已经成为可能，缺乏的是长期随访的队列人群。基于遗传学背景的药物治疗、病因精准诊断、预后精准判断也已经成为可能。

三、心衰治疗措施的变化趋势

1.初始心肌损伤因素的针对性治疗

这是心衰治疗的主要环节，目前相关研究严重不足。缺血性心衰是冠心病终末期的一种类型，充分评价存活心肌的范围及数量、冠状动脉病变类型，是选择最佳治疗策略的关键。心肌梗死后血运重建治疗策略能否预防心衰发生，尚需近一步研究。

2.注重病因治疗和预防

冠心病、高血压和心肌病是心衰的主要原因，先天性心脏病和瓣膜性心脏病引起的心衰在下降。治疗重心前移，针对危险因素进行治疗，阻止心衰各期的转变，是有效措施。

3.由群体统一治疗方案向个体精准治疗转变

基于循证医学的群体评价很重要，心衰治疗的传统观念是改善症状，现代观念是改善预后。由专家经验到循证医学证据是发展趋势。基于遗传学背景的个体精准医疗将成为热点。