2012年，《循环周刊》版面上既有热点事件如流星般划过夺人眼球，也有些专栏总是如期而至、如始终闪耀的恒星任您品味。在回眸2012的时候，怎能忘记这些专栏？本期C4-C5我们就带您重温“专家会诊室”专栏的精彩病例，期待给您新的收获。

　　2月23日

　　祸起二尖瓣的老年急性心梗

　　78岁男性，突发持续胸痛2小时，考虑动脉粥样硬化性心脏病致急性心肌梗死（AMI），予急诊介入治疗。入院后诉既往二尖瓣脱垂伴重度关闭不全，间断发热1年，2次血培养阳性，超声心动图示二尖瓣前叶赘生物并重度反流，诊断为亚急性感染性心内膜炎（IE），故考虑AMI为赘生物脱落栓塞右冠状动脉所致。治疗好转出院后患者因“急性下壁再梗死”入院，感染诱发多脏器功能衰竭死亡。

　　该类患者早期外科干预可改善预后，治疗前后须规范应用抗生素。对菌栓引发AMI伴感染时是否行介入治疗，目前仍有争议。对高龄患者，粥样硬化为AMI常见病因，但也应考虑其他。

　　3月29日

　　突发脑梗，源于心脏

　　38岁男性，因语言障碍5天入院，诊断为左侧额颞叶脑梗死，考虑脑动脉粥样硬化可能性大。但入院后心电图提示陈旧性前壁心肌梗死，超声心动图又提示左室前壁、心尖部运动不良，行心脏MRI及冠状动脉造影检查后最终确定为心源性脑栓塞。在营养神经、改善脑循环等神经科治疗基础上，加以冠心病二级预防治疗。

　　年轻患者脑梗死的原因很多，需要鉴别。对于心源性脑栓塞，早期溶栓仍缺乏证据。该患者应行抗凝治疗，外科手术是否可行须结合冠脉病变情况、心脏结构功能改变等，本例不适合。

　　4月26日

　　急性左心衰、高血压急症、肾动脉狭窄

　　55岁男性，因呼吸困难1周、加重1天入院，初步诊断为急性左心衰、高血压3级（极高危）。结合检查考虑急性左心衰病因为高血压急症。患者亦有双肾动脉起始部狭窄，至于其与高血压的关系，倾向于考虑肾动脉狭窄系高血压动脉粥样硬化所致，反过来又促进高血压病情加重。治疗时以综合策略干预多种危险因素，核心为药物治疗。

　　在病因方面，须考虑肾动脉狭窄与高血压是否有关。降压时，则要考虑到急性左心衰的禁忌用药以及药物对肾功能的影响，高血压急症合并急性左心衰时降压要快，在1小时内下降但不超过25%为宜。

　　5月31日

　　肥厚型梗阻性心肌病致双心室流出道梗阻

　　47岁男性，因间断胸痛胸闷1年、加重1周入院。检查后诊断为肥厚型梗阻性心肌病（HOCM），进一步明确为非对称性HOCM致双心室流出道重度梗阻、持续性室性心动过速。关于治疗，在提高生存率、改善心功能及缓解心律失常方面，介入与手术无显著差异。该例室间隔肥厚在中部，向心尖部延伸，切除难度大风险高，故选择介入治疗。

　　HOCM主要风险为致死性心律失常和心源性猝死，其治疗策略取决于类型及危险分层。目前方法仅可改善症状不能改变疾病进展和预后。手术和介入治疗优于药物，但适应证均较窄。

　　6月28日

　　 足感染后急性心肾损害

　　41岁女性，因发现血糖升高1年、左足破溃1月入院，诊断为 足并感染、 下肢血管病变、 肾病、 周围神经病变。继严重感染后，患者先后经历清创手术、急性肾损伤（AKI）、心肌损伤伴急性左心衰。

　　患者系 并发全身微血管病变，多重因素促发AKI和急性左心衰。其发生AKI的原因是 肾病还是感染，尚待鉴别。 足感染是严重的临床问题，进行早期彻底清创、尽量控制感染蔓延是必需的。

　　8月2日

　　家族性高胆固醇血症致早发冠心病

　　21岁男性，因劳累后胸闷气短8年、头颈部不适4月入院。患者既往多发黄色瘤，查体总胆固醇（TC）升高，诊断为家族性高胆固醇血症（FH）。超声提示外周动脉粥样硬化明显，因此不能除外冠心病。予以对症治疗的同时影像学检查明确了冠脉病变，冠心病诊断成立，故行经皮冠脉介入（PCI）治疗，予以冠心病二级预防。

　　该例为罕见纯合子型FH，由于遗传性胆固醇水平显著升高，出现早发冠心病和全身严重动脉粥样硬化。其治疗主要是降胆固醇，应早发现早诊治，联合降脂是关键。基因治疗为有效方法，但目前尚不成熟。

　　8月30日

　　导管射频消融治疗ICD电风暴

　　25岁男性，因扩张型心肌病、多形性室速（VT）接受心脏复律除颤器（ICD）置入。之后1年余发生ICD电风暴，经积极药物治疗、ICD参数调整无效，在全麻心脏超速起搏下联合心内膜、心外膜标测消融，手术成功，患者再无VT发作。

　　ICD术后电风暴长期预后不佳，对此类患者应采取包括祛除诱因、优化药物、调整ICD治疗参数等的综合措施。在应用多种策略控制电风暴无效时，导管射频消融或可成为治疗ICD电风暴的终极利器。

　　10月25日

　　造影致右冠脉夹层的紧急处理

　　66岁男性，接受冠脉造影过程中见右冠脉自第一转折部位开始显示弥漫性夹层，撕裂至远端，见导管进入很深。此时患者出现胸闷和心电图ST-T改变，紧急置入临时起搏器。处理夹层时，选用普通导管和BMW导丝，但导丝反复进入造影剂滞留的假腔。在多体位反复投照后导丝终进入右冠脉远端，证实在真腔后置入支架。

　　该例是采用多功能造影导管经桡动脉造影致右冠脉弥漫性螺旋形夹层并紧急处理成功的典型病例。造影所致冠脉夹层多与术者操作有关，好发于右冠脉粥样硬化病变部位。须了解预防手段及紧急处理策略。

　　11月29日

　　线粒体心肌病致心肌肥厚

　　16岁男性，体检发现肝酶升高，有明显乏力，心界增大，超声心动图检查考虑“肥厚型心肌病”。经检查后其病情有如下特点：病理步态鸭步；均匀、非梗阻性显著心肌肥厚合并预激综合征、心包积液；生化示持续性骨骼肌、心肌破坏；MRI延迟强化显像不支持心肌炎，也非典型肥厚型心肌病改变。经骨骼肌和心肌组织活检，明确“线粒体心肌病”诊断。

　　线粒体病可累及多个器官，临床表现复杂，诊断时应整体把握。对影像学提示的心肌肥厚，鉴别病因非常重要，与治疗和预后有关。本例左室极度肥厚，是心源性猝死高危人群，应考虑置入ICD。

　　12月27日

　　间质性肺炎病因探究

　　74 岁患者，因间断胸痛10年，加重伴喘憋、大汗3 小时先后2次入院，考虑间质性肺炎，但不支持血管炎、结缔组织病、吸入粉尘和感染所致，病因为何？本期C6～C7版为您揭晓。

　　回忆过去是为了更好地前行。在即将到来的2013年，如果临床中的一些病例令您的诊治踌躇难行，不妨带着您的病例来“专家会诊室”，我们将邀请专家为您解惑。wangdi@cmt.com.cn为您的病例敞开！