研究简介

        如何有效地保护微循环是目前急性ST段抬高心肌梗死(STEMI)血运重建治疗亟待解决的问题。急诊冠状动脉介入治疗(PCI)时延迟置入支架可能是一个有效的方法，但是缺乏严格的临床研究证实。

        美国芝加哥当地时间4月3日上午，DANAMI3-DEFER研究结果揭晓，该研究比较了拟行直接PCI的STEMI患者延迟与即刻置入支架的有效性。研究全文同步发表在《柳叶刀》杂志。

        该研究在丹麦7家医院将1215例急诊PCI置入支架前TIMI2-3级血流的患者按1?U1随机分为48小时后置入支架组或即刻置入支架组。患者平均年龄62岁;前壁心梗45%，下壁心梗50%，多支病变40%。61%的患者应用血栓抽吸，93%应用糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体抑制剂或比伐卢定，基线TIMI0-1级血流患者38%，延迟组和即刻组分别有15%和3%未置入支架。患者平均左室射血分数(LVEF)为50%。

        研究主要终点是由全因死亡率、心梗、靶血管血运重建(TVR)和因心衰住院组成的复合终点，延迟组与即刻组的风险比为0.99，P=0.92。分析主要终点的各个部分，全因死亡率P=0.37，心肌梗死P=0.77，非计划靶血管血运重建P=0.03。次要终点包括18个月时平均LVEF，延迟组60%对即刻组57%，P=0.04。LVEF≤45%的患者百分比，延迟组13%对即刻组18%，P=0.05。

        该研究提示，在拟行PCI的STEMI患者中，与即刻置入支架相比，延迟置入并不能降低心血管不良事件。唯一的阳性结果是，延迟置入组随访1年时的LVEF(平均60%)高于即刻置入组(平均57%，P=0.042)。但是，可能由于球囊成形术后再发缺血和血管再次闭塞，延迟置入组TVR(7%)高于即刻置入组(4%，P=0.0345)。急性心肌梗死介入治疗需要个体化直接PCI时置入支架是目前的标准临床实践。虽然常规置入支架可降低再狭窄，但并不能缩小心肌梗死范围或降低死亡率。从微循环水平来看，高达65%的患者直接PCI后表现为无复流。与即刻置入支架(血小板活化和高血栓负荷状态)可能导致TIMI血流降低相比，延迟置入支架可能降低无复流发生风险。一项早期较小规模(101例)单中心随机研究(DEFER-STEMI)显示，延迟置入支架组可降低和缩小23%的无复流和心肌梗死面积。

        该研究不足之处

        从目前对急性心梗的发病机理来看，本研究只是探讨一个针对防止或减少梗死相关动脉远端栓塞的策略，并没有考虑再灌注损伤和血管痉挛两大机理。

        单从该研究的设计来看，至少存在3个问题。首先，入选患者的病例数不够，导致统计学效力不足。本研究设计时的假设每年主要终点为13%，而实际只有5%。其次，延迟组两次手术的间隔时间为3天，而前述DEFER-STEMI研究为6小时，可能是导致延迟置入组TVR高的原因。第三，本研究的主要终点是各个临床终点的组合，而不是先看心肌灌注，再看梗死范围，最后看临床终点。此外，本研究没有分析心电图ST段回落、未采用磁共振成像评估梗死范围。

        从临床实践来看，延迟置入支架策略的潜在风险是增加患者住院时间、放射线剂量和对比剂用量。此外，掌握这种策略还要经历一个学习曲线。

        对临床实践的影响

        这项旨在预防或减少微循环栓塞的研究结果提示，常规延迟置入支架策略并不能降低心血管不良事件。这似乎与过去几年发表的有关应用血栓抽吸导管的大规模研究结果有相似之处。然而，延迟置入支架策略和应用血栓抽吸策略没有得到阳性结果的一个共同问题是，未全面考虑急性心梗的发病机理，没有对患者进行个体化处理。临床实践中延迟置入支架策略在部分STEMI患者中(经过常规处理效果不好)，仍然是一种可供选择的策略。正在进行中的3项临床研究(MIMI、INNOVATION和PRIMACY)将进一步确定延迟支架策略的价值。