陈鲁原

        始于2007年的HOPE-3研究，为双盲、随机、安慰剂对照试验，采用2x2的析因设计，共纳入了近13 000名无心血管病（CVD）史的中危患者，中位数随访时间5.6年。观察单用或联合使用瑞舒伐他汀与坎地沙坦/氢氯噻氢是否可以减少其心脏病发作、中风以及心血管疾病死亡风险等不良事件。最终的研究结果发现，单独的降压治疗并没有看到明显获益，但降胆固醇治疗或同时联合降压治疗可降低受试者主要复合终点的发生风险。

　　虽然HOPE-3是由干预血压和干预血脂两部分组成，但并不是单纯的降压或降脂研究。而是一个心血管疾病的一级预防研究，入选对象并不取决于是否有高血压或血脂紊乱。因此，不同心血管危险水平人群的降压目标值和LDL-C目标值，并不是HOPE-3拟解决的重要问题。HOPE-3与去年年底发表的SPRTNT降压研究，或许存在某些内在的联系，但不具有可比性。

　　相当一部分人群并不一定同时存在多种危险因素。为了将CVD预防战略前移，HOPE-3的领导者加拿大的尤素夫.萨利姆(Salim Yusuf) 教授多年来一直倡导在全球开展低中危风险人群使用多效复方制剂（Polypill）的预防试验，因时机不成熟、条件不具备而未实现。这种制剂由降压药、他汀药、抗血小板药组成，反对、质疑的声音从未中断过。今后一级预防的路子应该如何走？不能不引起思考，HOPE-3还是提供了有益的借鉴。

　　血压究竟是一个什么样的生物标志物？

　　美国高血压学会前任主席Thomas Giles教授曾经指出：“不应混淆高血压与血压两者，前者是一种疾病，后者是我们要测量的一种物理力。75%脑卒中发生于血压正常者。我们绝不应等到血压的测量读数升高，靶器官损伤已不可逆之时才予关注”。2005年5月美国高血压协会对高血压作出了新的定义：“高血压是一个心血管综合征渐进发展的过程，由多种复杂和相关因素导致。这个综合征的早期标志可以出现在血压持续升高以前，所以不能仅仅根据血压值的变化界定高血压”。 那么，除了生理学和临床上的意义之外，对于CVD的预防而言，血压究竟是一个什么样的生物标志物呢？

　　HOPE-3结果表明，与安慰剂组相比，尽管降压治疗在5.6年的研究中与安慰剂相比，血压多降低了6.0/3.0mmHg，但患者没有明显获益。进一步分析表明，SBP最高的三分位组(基线SBP >143.5mmHg，平均154.1mmHg)的CVD事件显著减少，中间的三分位组结果为中性，而SBP最低的三分位组(基线SBP<131.5mmHg，平均122.2mmHg)显示出有害的趋势。这就提出一个问题：将相对高危的高血压患者的血压降到较低水平，和将血压本身就“正常”的中、低危风险人群的血压降到较低水平，是不是一回事呢？对于不同人群的血压，要不要干预？何时干预？如何干预？干预到何种程度？看来要比降脂治疗复杂得多，或许我们对血压的认识在广度和深度上还远远不够。除此之外，还需强调，生活方式干预应是此类人群的基本的、重要的治疗措施。

　　我们在降低LDL-C方面还要走多远？

　　降脂治疗组受试者的LDL-C水平较安慰剂组低33.7 mg/dL，主要终点事件的相对风险降低了26.5%。在不同亚组(基线心血管危险，血脂水平，C-反应蛋白水平，血压，民族)，以上结果均显示出一致性，但在长期随访中并不增加横纹肌溶解、肌病及新发188bet在线平台网址 的风险。在随刊评论中，Cushman和Goff指出：对于支持最新ACC/AHA指南的学者来说这些发现是个胜利，因为摒弃了对降脂治疗“越低越好”的诅咒并强化了他汀类药物一级预防的收益。

　　有人推测，未来的指南将推荐超过一定年龄的人（男士≥55岁、女士≥60岁），只要有任何CVD的危险因素，都需要服用他汀类药而无需考虑血脂水平。他汀即将会成为心血管保健品吗？

　　有观点认为，他汀治疗组的获益并非来自于LDL-C的降低，而是来自他汀对动脉粥样硬化进程的干预。另一方面， Cushman和David C Goff认为，这些结果支持基于风险而不是LDL-C水平来处方他汀类药物的方法。这就再次引发了两个至今仍在争议的话题，即如何评价他汀的非降脂压作用，以及评估CVD的风险还是确定LDL-C目标值哪个更重要？如果我们不认同他汀的非降脂作用，就需要为中危风险的人群设定更低的LDL-C目标值。我们在不断下调LDL-C目标值方面还能够走多远？

　　HOPE-3中28.9%的受试者来自中国，使得该研究结果对于我国CVD预防策略的制定具有重要参考意义。对于中国人群亚组资料，如果单独分析是否会得出同样结论？如果去掉整个研究结论是否会有所不同？再如中国人群亚组的平均血压降低只有2.2/1.1mmHg，这一差异又会带来那些启示？均值得进一步分析。