病例简介

　　患者女，38岁，2009年9月1日入院。

　　主诉 体重明显增加30年。

　　现病史 患者从8岁开始体重年增速度快于同龄人，18岁时75 kg，近半年体重增加约10 kg。

　　患者8年前出现月经不规律，婚后未孕；7年前出现睡眠打鼾，近8个月白天困倦、乏力、口唇发紫、活动后胸闷伴憋气；5年前血压增高，口服降压药效果不佳；3年前通过针灸、按摩、减重药使体重下降5 kg，停用后迅速反弹；半月前因肥胖就诊外院，诊断“单纯性肥胖症、2型 、高血压病（3级高危）、脂肪肝、胆囊结石、睡眠呼吸暂停综合征（重度）”，为行手术治疗入院。

　　体格检查 血压110/70 mmHg，身高155 cm，体重125 kg，体质指数（BMI） 52.3 kg/m2，体型均匀肥胖，脸偏圆，多血质面容，水牛背，双锁骨上脂肪垫，颈后及腋下可见黑棘皮征，右上腹压痛，肝区叩痛，双下肢水肿。

　　辅助检查 血生化示空腹血糖9.2 mmol/L、糖化血红蛋白（HbA1C）9%、血甘油三酯3.13 mmol/L、血尿酸587 μmol/L、谷丙转氨酶 （ALT）103 U/L；血气分析示二氧化碳分压52 mmHg、氧分压55.3 mmHg、氧饱和度 77.9%；心电图（ECG）示下壁陈旧性心梗；心脏超声（UCG）示左心增大，左室下壁基底部运动减弱，主动脉根部增宽，轻度主动脉瓣关闭不全；肺功能表现限制性通气功能障碍；腹部B超示脂肪肝、胆囊结石；CT评估脂肪体积为体脂57.2 L、内脏脂肪6.52 L。

　　入院诊断 单纯性肥胖症、2型 、胆囊结石、肥胖低通气综合征伴2型呼衰、睡眠呼吸暂停综合征、不孕症、脂肪肝、高血压病。

　　术前多学科会诊意见

　　心内科

　　患者ECG示Ⅲ导联存在Q波，UCG示左心室增大，下壁基底部运动减弱，考虑存在陈旧性心梗；合并高血压、高血脂多年，有双下肢水肿症状，高血压对心脏影响大，又合并睡眠呼吸暂停综合征，围手术期心脑血管意外事件可能性大，但行冠脉CT血管造影未见明显异常，且无临床相关症状，故心脏方面无手术绝对禁忌证，且相关异常可能与肥胖所致代谢异常相关，应积极手术。目前调整高血压用药为坎地沙坦+利尿剂，应用美托洛尔改善远期预期，加降血脂药控制血脂。

　　呼吸科

　　患者系单纯性肥胖症，睡眠呼吸暂停综合征诊断明确，平卧血气分析示低通气综合征 2型呼衰，肺功能检查示限制性通气障碍，胸部CT示肺动脉干稍粗，不除外存在一定程度的肺动脉高压；另外，肥胖致肺功能性储气量下降，氧耗增加，出现低氧血症可能性极大，影响术后恢复。建议术前予患者呼吸机治疗2周改善血氧状态，且术后拔管时间需要适当延长，并密切注意可能继发的肺部感染。

　　内分泌科

　　患者单纯性肥胖诊断明确，内分泌相关检查已基本除外继发性肥胖，如甲状腺功能减低、库欣综合征、胰岛素瘤、下丘脑综合征以及Prader-Willi综合征以及Launrence-Moon-Biedl综合征等。患者合并有多种代谢性疾病，目前许多文献提示外科手术有助于减重并减轻 等代谢性疾病。

　　放射科

　　术前应予患者全身低剂量CT平扫来评估全身脂肪含量，且术后定期复查，用脂肪量半定量参数评估减重效果。

　　营养科

　　患者术前须低盐、低脂、 饮食，能量控制为1400 kcal/d，肠内营养制剂即可，监测体重；每天主食200 g（粗细搭配），绿叶蔬菜 500～750 g，瘦肉类100 g/d，食用油≤30 g/d，食盐＜3 g/d， 减少豆制品、动物内脏、浓肉汤、大部分海鲜、甜点、油炸食品摄入频率和量；坚持中等强度的运动（快步走、游泳等）。

　　麻醉科

　　患者术中低氧血症可能性大，术后脱机时间较长，术前行呼吸机治疗，改善术中低氧；由于患者头部较大，头颈部脂肪较多，需要按困难气道（通气和换气均困难）准备；肥胖患者通常胃排空延迟，存在胃食管反流病，应严格禁食水，术前12h予质子泵抑制剂防止误吸；肥胖易致麻醉药蓄积、苏醒延迟，有效循环血容量增加，心脏负担大；麻醉过程需要密切监护。

　　术式选择

　　减重手术术式较多，常见的有胃束带术、胃折叠术、胃袖状切除术和胃旁路术等，目前都能在腹腔镜下完成，属于微创手术，可根据不同的患者选择最适合的术式。

　　本例患者由于肥胖相关并发症严重，手术时间要求较高，所以选取的是腹腔镜可调节胃束带术（LAGB），通过腹腔镜将一种特制的带水囊硅胶带（即胃束带）置入腹腔并包绕胃底部，将胃腔分为上小下大的两个胃囊。

　　经过充分术前准备，患者于2009年9月24日在全麻下行LAGB+胆囊切除术，手术顺利，术后返回重症监护病房（ICU），隔日完全清醒，脱离呼吸机，9月27日转回普通病房。患者恢复良好，无特殊不适。

　　■相关链接 LAGB的特点

　　LAGB术后，患者进食时，食物先进入上面小胃囊（15～20 ml），少量进食即有饱胀感而停止进食，而束带减缓食物排空，使饱胀感持续时间延长。

　　此手术不破坏胃肠道解剖结构，不影响胃肠道对营养物质的吸收，术中出血少，并发症远低于其他手术，一般不会出现术后腹泻、营养不良及微量元素缺乏等。

　　胃束带的水囊紧贴胃壁，水囊通过硅胶管与埋藏在腹直肌前鞘浅层的注水泵相连。术后可以在X线透视下，通过向注水泵里面注水来调节束带松紧，进而调整患者胃小囊出口大小，达到调整食物排空时间的目的，最终调控减重速度。

　　注水调节因人因时而异，如遇到创伤、怀孕等特殊情况需要增加身体营养时，则抽水。

　　术后注意事项及转归

　　术后4周内，给予患者流食，切忌进食过快、过饱而导致频繁呕吐使得束带移位。患者应避免进食咖啡、巧克力、冰激凌等高热量流食。

　　如果术后4周患者体重下降不理想，则接受注水调节（每次注水不超过1 ml，体重下降1～2 kg/周比较合适）。体重下降不宜过快，因为饮食控制过严、体重下降过快会使患者皮下及内脏脂肪动员增加，游离脂肪酸水平升高，脂肪肝加重，前白蛋白水平下降，引起水肿。

　　术后除了饮食控制、坚持锻炼外，患者还应定期回医院随访。随访时间一般为术后1月、3月、6月、12月，之后每年随访1次，患者每次分别去多科随诊。

　　患者减重效果明显（图1～3），肥胖相关并发症缓解。术后1月，患者月经来潮；术后29月，患者体重减至69 kg，月经规律，未怀孕，不打鼾，血压平稳，血糖正常，生活质量显著改善。

　　总结

　　据文献报告，肥胖已成为仅次于吸烟的致死原因，已引起社会的关注。

　　对于保守治疗效果欠佳的重度肥胖患者，或者合并症较多的轻中度肥胖患者，营养科、运动医学科、内分泌科、胃肠外科、心内科、呼吸科、麻醉科、ICU、心理科、放射科、整形科、消化科、骨科和妇产科等多学科专家应该采取联合门诊、会诊讨论、综合治疗、随诊宣教及研讨会等措施，为患者获得切实有效治疗提供充分保证。