典型病例

　　患者女性，72岁，因“发现血压升高10年，头晕、乏力8天”入院。10余年前，患者在单位体检时发现血压升高，当时无特殊不适，此后血压最高达190/110 mmHg，先后服用“北京降压0号、复方利血平片、酒石酸美托洛尔片”等降压药，血压控制不理想，且波动较大，多控制在（150~160）/（90~100） mmHg。8天前，患者出现无明显诱因头晕、乏力，自测血压为170/100 mmHg左右，自行改用硝苯地平缓释片（10 mg，bid）降压，血压仍控制不佳，并出现踝部轻度水肿，遂前来本院就诊。发病以来，患者精神、饮食、睡眠欲可，大小便正常。

　　患者罹患高胆固醇血症5年，外周动脉粥样硬化症2年；无药物过敏史。

　　入院查体

　　体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸20次/分，血压160/95 mmHg。神志清楚，颈静脉无怒张，皮肤巩膜无黄染；心率82次/分，节律整齐，未闻及明显杂音；双肺呼吸音清晰，未闻及明显干、湿性公式音；腹软，无压痛及反跳痛，肋下未触及肝脾，移动性浊音阴性；双下肢踝部轻度水肿。

　　辅助检查

　　血常规、尿常规均正常；生化检查示总胆红素（TB）19.7 μmol/L，直接胆红素（DB）6.7 μmol/L，丙氨酸氨基转移酶（ALT）8 U/L，天冬氨酸氨基转移酶（AST） 14 U/L，血尿素氮（BUN）4.44 mmol/L，血尿酸（BUA）361.3 μmol/L，血肌酐（SCr）68.7 μmol/L，血钾 4.60 mmol/L，血胆固醇（TC）5.8 mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）1.2 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）3.7 mmol/L，甘油三酯（TG）1.5 mmol/L；心脏多普勒超声示主动脉（AO）内径3.6 cm，肺动脉（LA）内径3.8 cm，左室（LV）内径5.4 cm，室间隔（IVS）厚度1.2 cm，右房（RA）内径2.7 cm，右室（RV）内径3.7 cm，射血分数（EF）56%；外周动脉彩超示双侧颈动脉及双下肢散在粥样硬化斑块；心电图示窦性心律，左室高电压。

　　入院诊断

　　原发性高血压3级（极高危），高血压性心脏病；

　　高胆固醇血症；

　　外周动脉粥样硬化。

　　老年高血压流行病学及临床表现的特点

　　根据2002年卫生部组织的全国居民营养与健康状况调查资料显示，我国60岁及以上人群高血压的患病率为49%。

　　老年高血压患者常表现为单纯性收缩压明显增高、脉压增加、血压波动大、易发生体位性低血压、血压昼夜节律异常、常与多种疾病并存、使用多种药物且易相互作用等。若其血压水平长期控制不理想，更易发生靶器官损害，并发冠心病、脑血管疾病、肾功能不全、188bet在线平台网址 等。

　　因此，对于老年高血压患者，合理选择降压药物以提高降压的达标率、减少不良反应、保护靶器官已成为学者关注的一个焦点。针对这一特殊人群，采取合理、优化和简化的治疗方案就显得尤为重要。

　　单片复方制剂在老年高血压患者中的应用和优势

　　治疗老年高血压的理想药物应是降压平稳、有效，安全性好、不良反应少、服用简便、依从性好的药物。鉴于大部分老年高血压患者需两种或以上降压药物联合治疗方能降压达标，故在临床实践中通常采用自由联合或单片复方制剂（SPC）的治疗方式。

　　近年来，在大规模的老年高血压人群临床研究中，所用的降压药物大多是二氢吡啶类钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI），血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）和利尿剂，或由以上药物组成的联合方案。目前，多数高血压指南推荐的优化联合方案包括：ARB/ACEI+噻嗪类利尿剂，ARB/ACEI+钙拮抗剂。

　　因此，2012年中华医学会老年医学分会针对老年高血压的特点，制定了《新型单片联合制剂治疗老年高血压中国专家共识》，推荐新型SPC应用于老年患者，主要包括RASI（肾素-血管紧张素系统抑制剂，主要为ACEI或ARB）/噻嗪类利尿剂和RASI/钙拮抗剂联合制剂。新型SPC在老年高血压治疗中具有突出的临床优势，可简化治疗方式、减少用药数量和次数、增强降压效应、提高血压达标率、改善依从性和安全性。

　　单片复方制剂在老年高血压患者中的合理选择

　　老年高血压患者的药物治疗应根据其血压水平和临床特征制定适宜的治疗策略，在使用SPC药物前应进行必要的综合评估。

　　《中国高血压诊治指南》2010版推荐，对于2级或以上高血压、高于靶目标值20/10 mmHg和（或）伴有多种危险因素、靶器官损害和临床疾病高危患者，SPC可作为其起始和维持治疗药物。

　　《新型单片联合制剂治疗老年高血压中国专家共识》指出，对于无禁忌证的老年高血压患者，优先推荐SPC，但鉴于其病理生理和临床状况的复杂性，建议以较低剂量的SPC药物起始治疗，再根据其在治疗过程中的血压水平调整剂量。此外，该共识还指出，选择SPC药物种类也应因患者的病理生理特点、靶器官损害、并发症或合并症情况、血压特征、既往降压药物使用及不良反应发生情况、禁忌证等而有所不同。例如，优先推荐RASI/钙拮抗剂用于并存动脉粥样硬化性疾病（如稳定性冠心病、外周动脉粥样硬化性疾病、稳定性脑卒中后患者等）的老年高血压患者；而RASI/噻嗪类利尿剂可用于各级无禁忌证的老年高血压患者，尤其适用于盐摄入较多或盐敏感性、并存188bet在线平台网址 、肥胖或代谢综合征、心房颤动、高容量负荷或慢性心力衰竭及难治性老年高血压等患者。

　　复方制剂多效片在老年心血管疾病一级预防中的作用

　　近年来，有学者开始探索一种复方制剂多效片应用于心血管疾病（CVD）的一级预防。印度TIPS 1研究纳入年龄为45~80岁、存在至少1个CVD危险因素而无CVD的受试者2053例，按照随机双盲设计分为多效片组（即噻嗪类利尿剂12.5 mg+阿替洛尔50 mg+雷米普利5mg+辛伐他汀20 mg+阿司匹林100 mg）和另外8组，即阿司匹林组、辛伐他汀组、氢氯噻嗪组、3个2种药物联合降压组、3种药物联合降压组、3种降压药+阿司匹林组。结果表明，多效片组降压效果与3种药物联合降压组（+阿司匹林）相似；多效片组患者LDL-C水平降低0.70 mmol/L，优于辛伐他汀组；多效片组降低心率的作用与其他有阿替洛尔组相似，且两组改善心率的效果均显著大于无阿替洛尔组。由此可见，多效片使用方便，可有效改善CVD的危险因素，降低CVD的风险。

　　在2012年世界心脏病大会上，印度的学者公布了TIPS 2的研究结果。结果显示，联合阿司匹林、3种抗高血压药物和1种他汀类药物的全剂量多效片取得预期疗效。与TIPS 1研究中的半剂量组合药物相比，这种全剂量多效片将血压和LDL-C水平降得更低，达标率更高，且未增加药物副作用。

　　这些研究提示，以多效片为代表的复方制剂可显著提高患者的治疗依从性，达到进一步提高疗效的目的，将会在CVD的防治工作中发挥重要作用。

　　■ 点评

　　巧用复方制剂治疗老年高血压

　　本例老年女性高血压患者，为3级高血压，合并颈动脉和下肢动脉粥样硬化、高脂血症，长期单药控制血压效果不佳，并出现了左心室肥厚、室间隔增厚等高血压性心脏病等靶器官损害的表现。

　　如上文所述，可选择RASI/钙拮抗剂组合的单片复方制剂作为优化的起始治疗。钙拮抗剂与RASI联合具有协同降压的作用，本例患者采用钙拮抗剂+ARB，即氨氯地平+缬沙坦复方制剂治疗7天后，实现了血压的达标。与此同时，RASI也减弱了钙拮抗剂引起的踝部水肿等常见不良反应。

　　因此，对于老年高血压患者而言，RASI/钙拮抗剂组合分别针对了改善动脉结构和功能、调节神经内分泌这两个降压环节，可以更有效、安全地发挥协同降压和保护靶器官的作用。