冠脉“搭桥”手术前需要停用阿司匹林吗？
冠脉“搭桥”手术前需要停用阿司匹林吗？
大多数冠状动脉疾病患者使用阿司匹林作为心梗、卒中及死亡的一级或二级预防策略。阿司匹林给拟行外科手术的患者带来出血风险，但这些患者是否应该停用阿司匹林，临床上并不明确。
澳大利亚学者研究发现，拟行冠脉“搭桥”手术的患者术前使用阿司匹林不会降低死亡或血栓并发症风险，也不会增加出血风险。文章2月25日在线发表于《新英格兰医学杂志》(N Engl J Med)。
该研究纳入2100例患者，随机分组，其中1047例在术前使用阿司匹林100mg，1053例使用安慰剂。主要终点，即术后30天死亡和血栓并发症(非致死性心梗、卒中、肺栓塞、肾衰竭和肠梗阻)的复合终点，在阿司匹林组和安慰剂组发生率分别为19.3%和20.4%[相对危险度(RR)=0.94;P=0.55]。两组严重出血导致再次手术发生率分别为1.8%和2.1%(P=0.75);两组心脏压塞的发生率分别为1.1%和0.4%(P=0.08)。
主要研究者迈尔斯(PaulMyles)博士称以上结果出乎意料，因为研究小组预估术前使用阿司匹林可能增加术中出血风险，虽然也有可能减少心梗或卒中发生。但结果显示，术前是否使用阿司匹林并未带来以上任何终点的差别。该研究传递的一个非常鲜明的信息是：大多数(几乎全部)拟行冠脉“搭桥”手术的患者可安全地服用阿司匹林，直至手术当天。唯一需注意的是那些发生过出血事件或存在其他严重出血危险因素的患者。(许茂怡)
■专家点评
持续使用阿司匹林未增加“搭桥”围术期出血
中国医学科学院阜外医院 史艺
冠脉旁路移植术前是否停用阿司匹林一直是心脏外科医生关注的问题。支持停用者多从减少术中出血考虑;而反对停用者更关注阿司匹林在降低围术期心梗和脑卒中方面的获益。传统方案是术前停用阿司匹林5~7天，迄今仍是主流，在众多心脏中心作为标准。近年来较多临床研究认为阿司匹林并未增加出血风险，反而有不同程度的获益，因此欧美专业学会都提出术前可不停阿司匹林。客观的研究结果能给心脏外科医生指出前进方向;但在实践中，外科医生常感觉未停用阿司匹林的患者术中渗血偏多，关胸止血费力，当前多数心脏外科中心仍采用术前停用阿司匹林方案或许与此相关。
在这一背景下，澳大利亚心脏外科医生通过严谨的试验设计和统计分析力图为全世界同行解惑。他们通过对2100例患者的随机双盲研究，得出结论认为术前使用阿司匹林并未减少死亡或降低血栓并发症风险，也不增加出血风险。这一观点和我们当前认识基本一致，阜外医院成人心脏外科中心对冠脉旁路术前是否停用阿司匹林进行过长达三年的跟踪随访研究，通过对582例患者的研究结果显示，持续应用阿司匹林不增加围术期出血，并且术后5天冠脉CT结果显示持续应用阿司匹林组患者冠脉旁路通畅率增高。
澳大利亚同行的研究显示应用阿司匹林组心包填塞发生率增高，虽然没有显著差异，但也需要引起警觉。或许阿司匹林持续应用有术后延迟出血的风险，或许这需要更大样本量来检验。虽然最终没有得到确切答案，我们仍对他们的付出表示由衷的敬意。
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