病历简介

　　2003年10月18日，一名91岁男性患者因间歇性下腹痛12小时入住A医院，入院诊断为：①腹痛原因待查，不完全性肠梗阻? ②冠心病，陈旧性前壁心肌梗死。A医院采取保守治疗无效后认为患者有手术指征。

　　10月20日，患者接受肠粘连松解手术。术后患者被送往心内科重症监护病房，予常规护理、禁食、持续胃肠减压、腹腔引流、留置导尿管、持续监测生命体征、观察24小时出入量，并给予静脉滴注20%人血浆白蛋白（50 ml），每天2瓶。肝功能检查显示白蛋白水平41 g/L。

　　10月21日，白蛋白水平28 g/L，当晚患者出现心率加快、肺部少量湿公式音、频发室性早搏等表现，予对症处理。

　　10月25日，患者出现心悸、气促、心率增快等心衰表现，予以西地兰、呋塞米等药物治疗后缓解。

　　10月26日，患者出现胸痛，当时血压133/69 mmHg，心率130次/分，心电图显示V1~V6导联ST段明显压低，含服硝酸甘油并维持静滴后缓解，复查心电图上述改变好转，监测中心静脉压（CVP）。

　　11月6日，患者再次出现气促、血压升高、心率增快、双肺满布湿公式音等心衰表现，并出现室性心动过速、血氧饱和度下降，经抗心衰、气管插管和使用呼吸机等处理情况好转。

　　11月7日，暂停输注白蛋白。

　　11月10日，患者再次出现心衰及心律失常，经抢救复苏成功。

　　11月12日，复查肝功能显示白蛋白水平31g/L，痰培养有白色念珠菌和金黄色葡萄球菌生长，给予患者每天注射1瓶白蛋白，并加用氧氟沙星和 氟康唑治疗。

　　11月17日，复查胸片示双侧肺炎，结合痰培养，考虑有呼吸机相关肺炎，撤离呼吸机，予克林霉素和亚胺培南治疗。

　　11月18日，再次停止输注白蛋白，行气管切开术，继续使用呼吸机。

　　之后，患者在近8个月的治疗、抢救过程中，A医院多次组织全院专家会诊，持续监测生命体征，予抗炎、抗心衰、抗心律失常、输血等疗法，但终因抢救无效，患者于2004年7月4日死亡。

1 某市医学会医疗事故鉴定意见：不构成医疗事故

　　① 患者高龄且合并多种疾病，在住院过程中，出现心力衰竭、呼吸道感染等严重并发症。医方在其诊治过程中，多次组织全院专家会诊，对患者进行肠粘连松解术后，采取对症支持疗法等措施，符合临床医疗原则。

　　② 术后患者白蛋白代谢处于高分解代谢状态，有使用白蛋白的适应证。在输注白蛋白过程中，医方监测CVP并控制输液速度，未发现医方医疗行为违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范及常规，不存在医疗过失行为。

　　③ 患者术后出现心衰主要由基础疾病所致，与医方应用白蛋白无必然的因果关系，其死亡与医方的医疗行为无因果关系。

　　结论 本医案不构成医疗事故。

2 某省医学会医疗事故鉴定意见：不属于医疗事故

　　① 未发现医方在对患者的诊疗过程中存在违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范及常规的行为。

　　② 患者术后存在低蛋白血症，而且存在无法进食等影响胃肠营养补充的情况，有使用白蛋白的明确指征。患者反复发作心衰、心律失常主要由基础疾病所致。白蛋白静滴后虽然可引起血浆渗透压升高、血容量增多，但是医方在应用时已经监测CVP并采取利尿、强心等措施，其医疗行为符合诊疗规范。

　　③ 医方对使用白蛋白的时间、总量、预防心衰的措施和营养补充的其他方法等问题缺乏综合考虑。

　　结论 医方医疗行为的不足与患者的损害后果无因果关系。本案不属于医疗事故。

一审判决：不构成医疗事故

　　双方主要争议在于医方使用人血浆白蛋白是否适当的问题上。患者高龄且合并多种疾病，心脏等器官功能较差。在此情况下，医方为患者补充白蛋白时应更加小心谨慎地控制用量和使用时间、以避免白蛋白有可能对患者原已脆弱的器官进一步造成损害。

　　省市两级医学会的分析意见（表1和2）都认为医方在使用白蛋白的用量和时间方面缺乏综合考虑，属于医疗瑕疵和不足，可说明医方在使用白蛋白时对患者高龄和身体状况较差等特殊因素考虑不周，仍按一般标准为患者使用白蛋白，且使用时间过密，没有相应减少用量，因此认定医方在使用白蛋白时，确实在用量和时间方面存在过失。

　　虽然医方使用白蛋白存在过失，但不能因此就推定患者的死亡结果完全由白蛋白使用不当所造成，原告将患者的死亡全部归因于医方使用白蛋白的过失并不符合事实。故采纳两级医学会关于医方的医疗行为与患者死亡无因果关系、不构成医疗事故的鉴定结论。

　　基于此，本院作出判决：一、医方在本判决发生法律效力之日起3日内赔偿医疗费损失20000元给原告；二、驳回原告的其余诉讼请求。

原告（患方）

　　一审判决仅仅将白蛋白水平作为确认被告使用白蛋白是否正当的标准，不符合医学科学和法律推理的逻辑。

　　一审判决已确定被告在使用白蛋白时在用量和时间方面存在过失。但是，一审判决没有全面揭示被告使用白蛋白过失的严重性，而且没有证据证明使用白蛋白与患者死亡之间没有因果关系。

　　据此，原告请求法院撤销一审判决，改判被告赔偿医疗费、家属交通费、死亡赔偿金、精神损害赔偿金合计271902元。

被告（A医院）

　　不同意原告的上诉请求，同意一审判决。

二审判决：医方承担15%的赔偿责任

　　患者因肠梗阻入院手术，手术当日检测白蛋白水平为41 g/L，处于正常范围。虽然因肠梗阻手术影响进食需加强营养供给，但补充营养完全可以用其他营养制剂，此时使用白蛋白并非必要。术后第1天，患者白蛋白水平降至28 g/L，有使用白蛋白的指征。但是应注意，患者高龄且合并多种疾病，对其使用白蛋白应特别注意剂量、浓度、滴注速度以及密切监测。在白蛋白使用之初，医方未监测CVP，患者多次出现心衰、肺水肿的表现，但医方仅给予对症处理，并未对白蛋白的用量、滴注速度等作出调整。直至2003年11月6日，患者出现更为严重的心衰、肺水肿表现，才于11月7日停止使用白蛋白。据此可见，医方在使用白蛋白时，未针对患者的特殊情况谨慎使用，疏于监控，存在过失。

　　在手术前和手术当日，患者并无心衰、肺水肿的表现。而恰恰在使用白蛋白的第2天，患者出现了心衰、肺水肿的表现，依据医学常理判断，医方使用白蛋白中的过失行为确实将大大增加患者发生心衰的可能性。患者于11月6日发生严重的心衰、肺水肿后，虽经抗心衰治疗后情况有所好转，但之后病情恶化。这说明，因医方使用白蛋白的过失而导致的心衰、肺水肿与患者之后的病情恶化乃至死亡之间有密切联系，故本院认定医方的医疗过失行为与患者死亡之间亦存在一定的因果关系。

　　综上，本院认定医方的医疗过失为次要因素，酌定医方对于患者的损害后果承担15%的赔偿责任。判决如下：

　　一、维持一审民事判决第二项；

　　二、变更一审民事判决第一项为：医方赔偿医疗费、死亡赔偿金、交通费、精神损害赔偿金共39377.46元给原告。

本栏目与广东省医学会医事法学分会合办

　　特约栏目主持人 宋儒亮

　　本期特约编委 黄伟青 官健

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[未完待续，接《白蛋白使用有“致命伤”吗？2》)