讲者：上海瑞金医院心内科 陆旭辉

　　高血压患者的诊断、治疗和社区干预环环相扣。该患者高血压病情严重，同时伴有脑卒中、痛风、高尿酸血症等多种疾病，增加了疾病的复杂程度和治疗难度。对此类患者，选择合适的治疗方案和进行有效的社区干预十分重要。

　　该患者的治疗目标为血压达标，最大程度降低心脑血管病发病率及死亡率。治疗手段包括生活方式干预、药物治疗以及密切随访提高患者依从性等。本文重点介绍该患者的药物治疗和社区干预。

　　降压治疗

　　患者用药分析

　　依据《中国高血压防治指南（2010版）》，高血压药物治疗原则：小剂量、长效、联合应用和个体化。用药推荐方案见图1。

　　患者目前用药 患者目前已使用钙拮抗剂（氨氯地平）+β受体阻滞剂（比索洛尔）+血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（厄贝沙坦）+利尿药（氢氯噻嗪）控制血压，血压仍然控制不佳。

　　用药分析 该患者合并痛风和高尿酸血症，降压治疗中应充分考虑该合并疾病。 噻嗪类利尿剂可导致血尿酸水平明显升高，进而诱发痛风性关节炎发作；β受体阻滞剂可导致肾脏血流量减少，亦不利于尿酸排泄；约40%的高血压患者在口服血管紧张素转换酶抑制剂后，可出现血尿酸升高，在老年患者中的发生率可达70%以上。

　　用药建议

　　对于合并痛风的高血压患者，应在降压的同时尽量避免使用导致痛风和高尿酸血症加重的药物。

　　血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂是痛风合并高血压患者良好的降压药物，其不仅有良好的降压效果，而且有抑制肾小管尿酸重吸收的作用，从而在降低血压的同时又可降低血尿酸水平。

　　对于伴有高尿酸血症的高血压患者，也可考虑用别嘌醇等降尿酸治疗，有研究显示降尿酸治疗也可以使血压不同程度的下降。

　　针对该患者的血压控制，建议在明确病因的同时使用醛固酮拮抗剂或α2受体激动剂；根据指南和患者用药禁忌调整联合降压方案；考虑降尿酸治疗及提高患者治疗依从性。

　　其他治疗

　　卒中二级预防

　　患者因处于卒中恢复期（2个月前出现肢体麻木，目前存在神经系统病理反射阳性），应该长期服用阿司匹林。

　　他汀类药物治疗已成为缺血性卒中二级预防的一个标准治疗方法。在卒中二级预防中，应把他汀类药物治疗提升到与阿司匹林同等的重要地位，而且应特别强调大剂量他汀类药物强化降脂治疗的益处。既往一项荟萃分析表明，长期使用他汀类药物预防缺血性脑卒中，不增加患者出血性卒中风险。

　　对于该患者应尽快启动他汀类药物治疗，建议将患者低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）降至2.07 mmol/L以下。

　　值得注意的是，他汀类药物须长期服用，早期停药可能会影响治疗效果，应注意改善患者的治疗依从性。对于高龄患者，在制定治疗方案时还应考虑药物相互作用和不良反应等问题。

　　心理干预

　　由于不能排除患者的血压升高是心理因素所致，因此在治疗过程中仍需要强调心理干预的重要性。

　　责任医师应采取各种措施，帮助患者预防和缓解精神压力，以及纠正和治疗病态心理，必要时建议患者寻求专业心理辅导或治疗。

　　社区干预

　　社区预防干预是提高患者依从性、提高和巩固治疗效果的重要手段，主要包括建立居民档案、开展bet188金宝搏官网登录窍门 、进行生活行为干预和心理干预等内容。

　　对于该患者，血压升高不能排除由心理因素造成，且病情较重、难控制，社区干预就显得尤为重要。责任社区医生应做到：① 为此患者建立健康档案，并将其列入高血压分级管理中的三级管理（极高危）；② 血压未达标之前每周进行随访，达标后至少1个月1次的电话随访或者其他方式的随访；③ 血压未达标者转上级医院进一步诊治；④ 进行bet188金宝搏官网登录窍门 ；⑤ 积极干预生活行为方式：减肥、低强度运动，低脂饮食，低嘌呤饮食，控制蛋白质摄入量；⑥ 心理干预：对其进行心理疏导，缓解其焦虑情绪（图2）。