本报记者独家专访徐波教授，就目前BRS的热点话题与他逐一交流。

Q1论坛报：您怎样看BRS的发展历程?有人说BRS是材料学的革命，有人说BRS是治疗理念的革命，您如何理解?

徐波教授：从介入心脏病学发展历程来看，BRS是第四个最具标志性的新技术。它绝不仅是研发一款新支架，除了材料学的革新，还需要多学科合作以及全面的技术探索。更重要的是，BRS是治疗理念的革命。近年来病理学一个重要发现是，支架内新生动脉粥样硬化斑块破裂是支架内晚期血栓形成的主要原因之一，是冠心病血运重建晚期失败的重要机制。如果支架在完成早期支撑血管的使命后完全被降解吸收，使血管恢复到自然的生理状态(即血管修复疗法)，无疑是优于金属异物永久留存的，这是BRS在治疗理念上的革命。认同这种理念，相信这代表了一种发展趋势，就能理解BRS当下的一些阶段性问题。

Q2论坛报：从上世纪90年代第一款BRS问世至今，推动BRS前进的最核心问题是什么?

徐波教授：在ABSORB系列研究发布的背景下谈BRS，首先要认识到一个前提：现有的随机化研究都是将BRS与当前最好的金属药物支架平台做对照，并且观察的是一年终点。BRS作为一种新生事物，在如此短的时间内，我们不应该期待它有优于金属药物支架的表现。现阶段通过临床试验探索BRS适应征和操作方法，比单纯盯着“数字”和“P值”更有价值和意义。

具体到BRS需要突破的核心问题，我认为主要有两点：支架丝厚度和降解周期。AbsorbBVS是目前临床证据最丰富的一款BRS，但其支架丝厚度(150μm)和完全降解周期(约2~3年)仍不理想，如果降解周期能缩短到1年半至2年，将更能体现BRS的优越性。

BRS骨架材料目前主要有可吸收聚合物类和可吸收金属类两种，前者占多数，以AbsorbBVS为代表;后者包括镁、铁等。可吸收金属类支架的研发目前相对滞后，第二代镁支架(DREAMS2G)首次人体试验(FIM)的6个月支架内晚期管腔丢失仍然较高(0.44mm)，而铁支架的探索之路可能更为艰难。BRS的设计和工艺要考虑多方面因素，例如在不锈钢或钴铬合金支架平台成熟的载药和涂层组合是否适用于可吸收金属支架，这些都需要深入探索。

Q3论坛报：如何解读ABSORB系列研究结果?

徐波教授：斯通(Gregg Stone)教授在2015年美国经导管心血管治疗(TCT)学术年会上报告了4项ABSORB试验(ABSORBⅡ、ABSORBⅢ、ABSORBJapan、ABSORBChina)、3389例患者的荟萃分析结果。AbsorbBVS与XIENCECoCr-EES支架1年患者水平的复合终点(PoCE，包括全因死亡、所有心肌梗死及任何再次血运重建)没有差异(10.3%对9.3%，P=0.34);器械水平的复合终点[DoCE，包括心源性死亡、靶血管心肌梗死(TV-MI)及缺血驱动的靶病变血运重建(ID-TLR)]也没有差异(6%对4.9%，P=0.16);单个指标全因死亡、所有心肌梗死、确定/可能的支架血栓、ID-TLR均无差异，提示在简单至中等复杂的病变中应用AbsorbBVS的有效性及安全性毋庸置疑。

需注意的是，TV-MI在AbsorbBVS组高于CoCr-EES组(5.1%对3.3%，P=0.04)，与支架内血栓绝对数值较高(1.3%对0.6%)有关，尽管该差异无统计学意义(P=0.08)。进一步分析发现，BVS组支架内血栓主要发生在术后早期(30天以内)，而3个月后两组支架内血栓发生率均很低。

Q4论坛报：2015年11月16日在线发表于《柳叶刀》(Lancet)杂志的一项荟萃分析纳入6项试验(ABSORBChina、ABSORBⅡ、ABSORBⅢ、ABSORBJapan、EVERBIOⅡ、TROFIⅡ)、3738例随机接受AbsorbBVS(n=2337)或CoCr-EES(n=1401)的患者，两组随访1年靶病变血运重建发生率和靶病变失败率相似，AbsorbBVS组确定或可能的支架内血栓形成风险升高(OR=1.99，95%CI=1.00~3.98，P=0.05，29/2309例对7/1382例)，置入支架后1~30天风险最高且差异有统计学意义。您如何看待这项研究中BRS的“血栓风险”?

徐波教授：针对支架血栓这一特定终点事件，此项荟萃分析仅纳入3738例患者，尚不足以获得确定性结果。例如，2014年公布的DAPT研究比较双联抗血小板治疗12个月和30个月对药物洗脱支架(DES)置入术后支架血栓风险的影响，按1：1比例纳入9961例患者;旨在比较不同DES支架血栓形成风险的PROTECT研究则按1：1比例纳入8709例患者。这提示，对于支架血栓这一小概率事件(DAPT研究支架内血栓发生率为0.4%~1.4%，PROTECT研究为1.4%~1.8%)，按1：1比例入组至少需要9000例左右患者才能提供足够的统计学把握度，而Lancet杂志此项荟萃分析仅按2：1比例纳入3738例患者，明显存在统计效力不足的问题。

此项荟萃分析增加了EVERBIOⅡ及TROFIⅡ两项研究，而这两项研究各自存在问题：TROFIⅡ研究对象为ST段抬高型心肌梗死患者，与其他4项研究的择期PCI患者(ABSORBⅡ、ABSORBⅢ、ABSORBJapan、ABSORBChina研究对象为不同地区有1支或2支原发性冠状动脉病变患者)不同;EVERBIOⅡ则仅评估了患者置入支架9个月后的终点事件风险，与其他研究(1年)也不一致。加入此两项研究人为增大了研究对象的“分母”，这一“阳性结果”较难令人信服。

较早期支架血栓与介入操作相关因素(支架贴壁不良或扩张不充分、长支架置入、血管重构、血管夹层、发生慢血流及无复流等)及患者因素(高龄、合并疾病、急性冠脉综合征直接支架置入、射血分数低等)相关性更大，超过器械本身因素。优化BRS介入操作手法并积累经验、审慎选择患者是未来我们应关注的重点。

Q5论坛报：作为ABSORBChina的核心研究者之一，研究过程中有没有让您意外或印象深刻的发现?

徐波教授：在ABSORB系列研究中，ABSORBChina研究有独特的贡献：第一，严格遵守入排标准，入组较ABSORBⅢ更规范;第二，提供了AbsorbBVS术后一年造影证据。临床终点固然很重要，可以在大规模人群中获得疗效比较的结果;然而对于BRS这种新型介入器械，冠脉造影终点同样具有重要意义。ABSORBChina是全球第一项以一年血管造影随访时病变节段内晚期管腔丢失为主要研究终点、具有足够统计学把握度的随机对照临床试验。

对比ABSORBChina和ABSORBJapan研究结果，腔内影像学的重要性令我感触深刻。AbsorbBVS组在ABSORBJapan中有68.8%用血管内超声(IVUS)或光学相干断层扫描技术(OCT)指导，而ABSORBChina中只有1例应用腔内影像学指导介入操作，两项研究中观察到的BVS支架内和病变节段内的晚期管腔丢失确实存在差异。

Q6论坛报：BRS置入在操作方面有什么特点?新型介入影像学技术可发挥哪些作用?

徐波教授：面对一种完全不同于传统金属支架的新器械，介入医生重新探索其置入技术非常有必要。腔内影像学在病变评估、指导及优化支架置入、评估即刻置入效果、术后随访等方面可发挥重要作用。

由于实践经验有限，对BRS置入“标准流程”或“系列套路”的摸索仍在进行中，包括腔内影像学指导下选择支架、预扩张、后扩张等。BRS置入前应用腔内影像学技术判断血管直径、选择合适尺寸的支架至关重要。由于BRS加压扩张后的塑形能力不及金属支架，因而选择合适尺寸的支架更为关键，大血管放小支架“悬着”和小血管放大支架“拘着”都极不可取。

预扩张可获得更好的管腔，提高支架通过性。ABSORBChina研究发现，金属药物支架组用等大球囊充分预扩张可获得更好的晚期造影效果，而BVS组用等大球囊预扩张，加压12atm以上可能加重血管内膜损伤，增加再狭窄程度和晚期管腔丢失。现在预扩张建议采用等大、非顺应性球囊或特殊球囊(带刻痕球囊、切割球囊或棘突球囊)，在扩大管腔同时无需过度加压，以降低血管损伤。

支架置入后高压球囊后扩张可使支架贴壁更充分，扩大管腔面积，减少支架的弹性回缩，减少残余狭窄，有效预防近、远期支架血栓形成。出于对BRS材质不如金属支架结实的担心，早期大家不敢高压后扩张。一项应用OCT指导BRS置入的最新欧洲研究发现，对150μm厚的AbsorbBVS只要选择合适直径尺寸的非顺应性球囊，仍然可以用超高压力后扩张，将支架嵌入血管壁，这是我们很乐于看到的结果，未来需要用更多数据证实和推广这一理念。

此外应注意，需避免将第一代BRS置入极小血管。从荟萃分析看，相当比例的BRS支架血栓来自于ABSORBⅢ(AbsorbBVS组20/1301例对CoCr-EES组5/675例)。与预设方案严重不符的是，ABSORBⅢ研究纳入了约19%的极小血管病变(参考血管直径<2.25mm)患者，其血栓发生率明显高于可接受范围，显然是AbsorbBVS组患者支架血栓风险升高的最主要原因。对于参考血管直径<2.25mm的病变患者，未来可能需要慎用第一代BRS。

Q7论坛报：如何判断BRS用于较复杂病变的时机已经成熟?

徐波教授：一种新器械在研发早期都会先试用于简单病变，现在欧洲已将BRS适应证逐渐扩展到复杂病变，这是一个由易到难、循序渐进的过程。我的感受是，金属药物支架时代所关注的复杂病变介入治疗技术，在BRS中可能并不会太重要，换言之，应用BRS不一定要追求如何治疗最复杂的冠脉病变。

目前看从BRS受益最多的是年轻和前降支病变患者，尤其是需要给整条血管覆盖金属支架(fullmetaljacket)的患者，BRS可吸收特性为这类患者今后再次PCI或可能的搭桥手术治疗提供了更好的血管条件。如果认同BRS血管修复理念，确认患者能从BRS中获益更多，就不必太在意是不是复杂病变，因为我们的治疗对象是病人，而非病变。

Q8论坛报：国内有几款BRS产品已经开展人体试验，初步结果令人满意。您认为在当前的国际大背景下，国内BRS自主研发应把重点放在哪里?

徐波教授：BRS国产化是一个非常重要的话题。目前我国针对BRS的研发并不落后于欧美国家，两款国产支架Xinsorb和NeoVas的FIM研究结果令人满意，较大规模的随机对照试验正在进行中。Xinsorb和NeoVas支架均携带雷帕霉素、具有PLGA(聚乳酸聚羟基乙酸共聚物)涂层。相较国外，我们更期待看到未来国产BRS在降低支架丝厚度和缩短降解周期上有所突破，诞生所谓的第二代BRS。

在完成满足产品上市必需的临床研究同时，我们应该在研究初期，提出有价值的科学问题和研究假说，设计严谨的试验方案进行临床验证。期待有一天我们拥有真正超越国外BRS的创新成果。

临床医生在实践中应用BRS有怎样的体会?BRS系列研究是否体现了其发展历程?敬请关注1月28日生物可吸收支架专题(下)。