5、老年慢性高血压患者，因胸部不适半小时来门诊，步行至心电图室记录本图。血压168/98mmHg。本图有哪4项异常?

诊断：①窦速;②短阵室速;③急性前壁心梗;④陈旧性下壁心梗。

黄元铸教授：本例患者以突发胸部不适来诊，到记录此份心电图间隔已近2小时，而后发生心跳骤停抢救无效死亡。

必须牢记中年以上高血压患者，突发胸部不适且伴有早搏，接诊医生应立即想到急性冠脉综合征的可能，并尽快呼叫心电图工作者在床边检查，并备用除颤器，而不应像本例处理那样，让患者自己缴费并走到心电图室接受检查。

对手题1

女性49岁，尿毒症维持性血透5年。(比赛现场仅提供图1)。

现场参考诊断：①窦性心动过速;②一度房室传导阻滞;③完全性右束支传导阻滞(CRBBB);④左前分支传导阻滞;⑤顺钟向转位;⑥T波改变。

注：此题令2支参赛队放弃作答，1支参赛队扣分，并引起现场热烈讨论，赛后我们邀请出题者提供更详细的资料与分析。

汪昌坤医生赛后评析：这是一份宽QRS波心动过速，频率约101次/分，节律整齐，主要从三方面鉴别：室速;室上速伴室内阻滞;逆向性房室折返性心动过速(A-AVRT)。

1.A-AVRT的QRS波前可见逆行p`波，且QRS波起始粗顿，本例并不符合，首先排除。

2.室速与室上速伴室内阻滞的鉴别主要有两方面，其一寻找p波，分析p波与QRS波的关系;其二在无确切p波情况下，分析QRS波的形态。仔细观察V1导联T波，发现其呈正负双向，正负的转折非常锐利，这种T波形态在V1是非常少见的，而窦律时V1的P波却多数呈这种形态，由此怀疑有p波融合在了T波之中。同步对比其他导联相同部位的形态，发现下壁导联T波对应部分恰是振幅最高处，其前存在小切迹，提示p波形态在下壁导联直立，V1正负双向，结合频率101次/分，提示窦性心动过速，并且在间隔3分钟记录中出现二度Ⅰ型房室传导阻滞(图2)，显示了清晰p波，由此可明确心律性质。

3.QRS波形态(能否诊断右束支阻滞?)典型的CRBBB在V1表现为终末宽大的R波。该例V1终末有s波，故存在争议。结合患者历次心电图变化(图3)，最早表现为典型CRBBB，之后伴发左前分支阻滞，再之后出现V1导联终末s波，可能是显著的心脏转位，或心肌本身传导存在问题，以致左前分支区域除极完成时间晚于右室。

对手题2

患者男性，78岁，永久起搏器置入术后3月，请给出完整心电图诊断。

注：此题在比赛过程中及赛后引起了较大争议和讨论。遗憾的是，心电达人队因该题扣掉10分，与冠军失之交臂。赛后我们邀请出题者提供更详细的资料并邀请3位场外专家发表了他们的观点。

现场参考诊断：①窦性心律与起搏心律交替，可见心室融合波;②电轴左偏、左室高电压;③房性期前收缩;④可见DDD与VAT起搏模式，起搏器心房电极间歇性感知不良。

唐艺加医生赛后评析：答案中应增加心室电极间歇性感知不良。至于心房电极是否存在间歇性感知不良，有以下几种可能：如果第5个QRS之前的P波落在心室后心房不应期(PVARP)之外，则心房电极存在间歇性感知不良;如果该P波落在PVARP以内，又分两种情况，一种是如果起搏器具有非竞争性心房起搏(NCAP)功能，那么存在心房电极间歇性感知不良(因为NCAP没有启动)，另一种是如果起搏器不具有NCAP功能，那么不能判断心房电极感知有问题。本图暂无法提供更多具体起搏器参数。

复旦大学附属中山医院宿燕岗教授：笔者认为现场参考诊断前3项应无异议，建议诊断4为心室间歇性感知不良，诊断5为心房间歇性感知不良。该图主要异常部分在于第5个P-QRS波群。诊断4是源于心室感知电路未感知到第5个QRS波群(否则后续的心房脉冲不应该在此处发放，明显短于应有的室房传导间期)。诊断5同样是源于心房感知电路未感知到第5个QRS波群前提早出现的房性早搏(V1导联最清楚)，该P波理应在常规设置的PVARP外，心房感知电路应能够感知。如能感知，则在感知房室间期(AVD)末释放心室脉冲(因心室电路未感知到房早下传的QRS波)，但图中并无心室脉冲发放，说明未感知到该P波。故起搏器的房、室电路未能感知到第5个P-QRS波群。

NCAP只是在个别起搏器中才有的功能;此外，即或存在NCAP，后续的起搏AVD应缩短(但本图中起搏AVD并未缩短)。

天津泰达国际心血管病医院林文华教授：从图中可知，心室起搏功能良好，间歇有心室融合波。提前出现的第三个P波和QRS波处均无心房和心室脉冲出现，因此这一跳心房和心室感知功能是良好的。第四组和第六组心房、心室脉冲之间的间期为1000ms，中间有提前出现的P波和QRS波(第五个QRS波)，因此这一个提前出现的自身P波和QRS波均未被感知(P波可能在PVARP内，是功能性感知不良)。图中心房脉冲后无明确起搏的P波，推断存在心房起搏功能不良。第二个QRS波前无明确的P波，但却有心室脉冲，推断心房超感知。

根据上述推断，心房一般不会正常感知，超感知和感知不足这三种情况并存，第五个P波可能是位于PVARP内发生的功能性感知不良，心房真实情况可能是间歇超感知和起搏功能不良。心室起搏功能正常，间歇感知不足。

此病例心房感知与NCAP无关系。出题者应给出相关的起搏参数、起搏器型号等，参数和型号不同可能会有不同答案。

山东潍坊市人民医院牟延光医生提供图示分析如下。(孙云整理，曹金阳摄影)