病史

        女性患者，37岁，因“活动后气促2年、加重伴背痛5天”急诊入院。

        2年前出现活动后气促，多于爬楼后出现，走平路时无气促，未就诊。

        3个多月前无明显诱因出现咳嗽，咳少量白痰，伴背部疼痛，无发热。外院胸片示右上肺野炎症，予头孢类药物抗感染治疗后症状好转。

        2个月前爬山时出现严重头晕、气促，伴一过性黑，无晕厥，休息10余分钟后症状好转。

        1个多月前骑自行车时再次出现头晕，性质同前。之后患者症状逐渐加重，走平路约20分钟亦出现气促症状。

        5天前患者再发气促并加重，伴发热，体温38.2℃，伴咳嗽、背痛、口唇紫绀。至当地医院就诊，肺动脉CT提示肺动脉主干及右肺动脉干起始部血栓形成，双肺多发栓塞。

        起病以来无皮疹、脱发、188体育平台论坛 溃疡，无光过敏、关节痛、雷诺现象，无单侧下肢肿痛。大小便正常，体重未见明显变化。否认长期口服避孕药、激素类药物，非妊娠或产褥期。既往、个人、婚育、家族史等无特殊。

        入院查体

        体温36.4℃，心率98次/分，呼吸24次/分，血压130/80mmHg。神志清，口唇无明显紫绀，浅表淋巴结未及肿大;双侧颈动脉搏动强，颈静脉无怒张，未闻及血管杂音;胸廓无畸形，右肺呼吸音减低，双肺未闻及明显干湿啰音，无胸膜摩擦音;心律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性;四肢肌力5级;病理征未引出。

        实验室检查

        白细胞14.75×109/L，中性粒细胞78.6%。C反应蛋白(CRP)164.00mg/L，降钙素原(PCT)0.33ng/ml(0~0.05)。凝血指标正常，D-二聚体740μg/L。肌钙蛋白(-)，NT-proBNP5382pg/ml。动脉血气分析示pH7.47，二氧化碳分压(PCO₂)28mmHg，氧分压(PO₂)151mmHg，碱剩余(BE)-3.3mmol/l，乳酸(Lac)0.6mmol/l，血氧饱和度(SpO₂)100%[吸入氧浓度(FiO₂)29%]。

        影像学检查

        急诊心脏B超示肺动脉主干及右肺动脉起始部大片团块影形成，考虑肺动脉新鲜血栓形成;肺动脉高压(重度);右房、右室增大。肺动脉增强CT示主肺动脉、右上肺动脉内见条状无强化低密度影，右上肺动脉部分血管截断。考虑主肺动脉及右肺动脉栓塞;右肺多发梗死灶(图1)。

        诊疗思路

        患者特点

        中年女性，慢性起病，进行性加重，临床特点如下。①进行性加重的活动后气促，伴发热、反复咳嗽、一过性头晕、背痛及活动后紫绀。②静息时低流量给氧条件下SpO2好。病程中患者出现多种症状，但气促为贯穿始终的主要症状并逐渐加重。

        气促可能病因?

        气促根据其发病机制可以分为心源性、肺源性、中毒性、神经精神性、血液性及其他少见原因引起的气促。从病史看，患者无相关颅脑外伤、脑血管病或中枢神经系统感染病史，发病与场景、情绪无相关性，无中毒或严重贫血史;查体无局灶性神经功能缺失或定位体征;常规血液检查证实无贫血、肝肾功能异常、明显酸碱失衡或电解质紊乱。经排除，气促病因缩小到呼吸、循环两大系统疾病。外院肺动脉CTA提示双肺多发栓塞，心脏B超提示右心系统改变，结合临床症状，肺栓塞作为急危重症被放在首位进行鉴别。其他可引起气促的心肺疾病包括肺实质、间质炎症或纤维化，气管及支气管病变，先天性心脏病，心脏瓣膜病，心肌病及冠脉病变。

        两个“不一致”

        肺栓塞诊断依靠肺动脉造影或无创肺动脉增强CT，且病因诊断、危险分层也应包括在诊断内容之中。进一步分析发现，患者的临床特点与典型肺栓塞表现并不完全一致。

        首先，患者并无明确肺栓塞高危因素。肺血栓栓塞与深静脉血栓实为同一种疾病的不同阶段表现，其发病机理主要包括静脉血流缓慢、血管内皮系统损伤和高凝倾向。回顾患者病史，并无单侧下肢肿胀病史，无长期制动、骨折、手术等高危因素;无长期口服激素、雌激素类药物史，非妊娠或产褥期。起病前后无长期消耗症状，筛查肿瘤指标及非小细胞肺癌相关抗原未见异常。中年女性，临床无脱发、188体育平台论坛 溃疡等，抗核抗体(ANA)/抗ds-DNA/抗可提取性核抗原(ENA)(-)，抗磷脂综合征抗体(-)，血管炎指标及早期类风湿指标(-)。遗传性高凝倾向方面，因时间所限，急诊室并未完善相关检查。根据Wells或Geneva评分预测，患者均属于肺栓塞低风险组。

        其次，患者病程、临床特点与辅助检查结果不符。心脏B超提示重度肺高压、右房室大，肺动脉造影提示大面积主干及分支肺动脉新鲜血栓形成。新鲜血栓提示起病急，但患者活动后气促已经2年。如果肺栓塞诊断成立，则患者病初栓塞的肺血管床面积不大，心肺功能处于代偿期，临床表现仅有活动后气促。2个月前患者症状开始明显加重，考虑肺动脉血栓短期内迅速增大或栓塞面积超过了心肺代偿范围，因此患者的血栓负荷在近期应明显增加。但是入院后(开始抗凝治疗前)多次复查D-二聚体均处于500~1000μg/L范围。肺栓塞时，大量血栓激活内源性纤溶系统，而D-二聚体是最简单的纤维蛋白降解物(FDP)，反映内源性纤溶亢进程度。大量临床研究证实，在50岁以下非妊娠期人群中，以500μg/L作为诊断临界值，对急性肺栓塞的阴性预测值达99%以上。虽然D-二聚体的绝对值与血栓负荷之间没有明确相关性，但已有国外研究显示，对于肺栓塞低风险患者，适当提高D-二聚体诊断临界值有助于提高诊断特异性。肺动脉主干大面积栓塞、右房室大、重度肺高压提示患者心肺功能严重失代偿。

        另外，肺栓塞患者若发生严重急性右心功能不全，一般会引起临床血流动力学不稳定，但患者静息时SpO2好、血流动力学稳定，因此肺栓塞诊断仍存疑虑：患者肺栓塞的先验概率属于低风险，病程、临床表现和D-二聚体水平均与影像学上明确的肺动脉主干病变不相符。

        血栓?瘤栓?

        发生在肺动脉干及右肺动脉的栓塞，除血栓栓塞外，还有瘤栓、空气栓塞、脂肪栓塞或羊水栓塞可能。从病史和临床表现看，后三者暂时可除外，鉴别诊断在瘤栓和血栓之间展开。肺动脉瘤栓往往是瘤体部分组织经血液循环滞留在肺循环中，可以在滞留部位继续生长、浸润、破坏甚至继发血栓形成。因此，肺动脉瘤栓在分布上的特点是多发，可以发生在较大肺段动脉，也可以是外周分支小动脉。肺动脉增强CT在血栓与瘤栓的鉴别方面劣于肺通气/灌注显像，但后者检查时间长，不适用于较危重患者。瘤栓在磁共振成像(MRI)上表现为不同程度强化，特异PSIR序列可较好地区别血栓与瘤栓。

        患者18F-FDG-PET/CT体部扫描未见实体恶性肿瘤代谢影像，右肺动脉狭窄，主肺动脉-右肺动脉起始部内病变，考虑血栓形成，右肺动脉分子内多发肺栓塞。心脏MRI显示肺动脉主干及右肺动脉内见充盈缺损，增强扫描未见异常强化。综合PET/CT、MRI结果，并不支持肺动脉病变为恶性来源，原有的疑虑仍无法解释。

        患者气促逐渐加重，出现肺部感染、心衰等症状。为明确诊断及协助治疗，与我院心外科多次沟通病情。在取得患者家属同意的情况下，患者于入院后4周在全麻下接受肺动脉栓塞内皮剥脱术+肺动脉黏液瘤切除术(CPB)+体外膜肺氧合(ECMO)建立术(图2)。术中病理诊断提示肺动脉黏液瘤，术后病理诊断示肺动脉内膜肉瘤(图3)。

        图2 术中剥离的肺动脉肉瘤

        知识点链接——肺动脉肉瘤

        1923年Mandelstamm报告了人类首例原发性肺动脉肉瘤(PAS)，目前国内外文献报告共约200余例，罕见且恶性度极高，临床上极易被误诊为肺栓塞，需要手术或死亡后病理检查方能确诊。明确诊断时50%患者已发生肺和纵隔转移，未经手术治疗者平均生存时间3个月，肺动脉内膜剥脱术后生存时间可延长至12~36个月。肺动脉肉瘤主要侵犯较大肺动脉干。有研究显示，肺动脉肉瘤约85%发生于主肺动脉干、71%发生于右肺动脉干、65%发生在左肺动脉干。同时，肺动脉肉瘤可逆血流生长，侵犯肺动脉瓣和右心室流出道。其临床表现缺乏特异性，呼吸困难最常见，其次是胸痛、咳嗽、咯血、消瘦、晕厥和发热。

        典型的肺动脉肉瘤与肺栓塞仅凭临床症状很难区分。前者右心功能不全多为慢性进展性，而肺栓塞者多为急性右心衰竭。国内外文献报告的肺动脉肉瘤患者D-二聚体均<500μg/L，部分患者可能会出现乳酸脱氢酶(LDH)水平明显升高。从肺动脉增强CT看，肺动脉肉瘤表现为典型膨胀性生长、可浸润动脉壁或逆血流方向生长至右心室，且主要累及肺动脉干;从MRI看，肺动脉肉瘤多有不同程度强化。肺动脉肉瘤转移早，因此PET/CT常可见到胸廓内或其他部位的高代谢征象，其标准摄取值(SUV)远远大于血栓。本例患者影像学上的非典型表现推测可能与瘤体黏液部分比例较大相关。

        肺动脉肉瘤的治疗首选手术切除，术后可配合放化疗，但总体预后极差，生存期短。患者术后转至中山大学肿瘤医院行放化疗，术后半年时随访患者仍存活，气促症状改善明显。

        小结

        以进行性加重的气促为主要表现、影像学提示肺动脉占位性病变的患者，在诊断时要注意非血栓性疾病的可能。肺动脉肉瘤毕竟是罕见病，临床工作中不可能每一例怀疑肺栓塞的患者都行手术取病理以资鉴别，但是出现与典型肺栓塞不符的临床特点或实验室检查时应深究到底，如多方复核后仍有疑虑可考虑病理活检。

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