[接《心肌肥厚病因不只在“心”中2》]

　　神经内科专家谈：疾病诊断要有整体观念

　　线粒体病，值得各科医生重视的一组疾病

　　复旦大学附属华山医院 赵重波

　　疾病临床表现纷繁复杂，若不从整体把握，就会出现“一叶障目”的遗憾。

　　心脏在基因表达、蛋白功能、能量代谢和病理生理等很多方面和机体其他系统密切关联甚至高度“同源”。心肌肥厚既可见于原发性心肌病，也可能是一种继发性病变，医生应关注患者其他系统病变情况。

　　该患者最早表现是乏力，不同专科医生考虑角度不同。神经科医生若怀疑乏力是器质性改变，则往往考虑可能有神经肌肉病变，而对患者进行全身肌力检查和血清肌酶测定。患者最初被诊断为“肥厚型心肌病”，若随后的诊断方向只局限于心脏，那将不利于寻找真正的病因。朱峰等医生观察到患者行走鸭步、血清肌酶持续增高，进而怀疑患者合并有骨骼肌损害，从整体观念出发，考虑为肌肉疾病合并心肌病变，随后经肌电图证实有骨骼肌损害，最终结合其乳酸水平和骨骼肌、心肌活检组织超微病理表现确诊为线粒体病。须指出的是，骨骼肌活检病理诊断应采用冰冻切片，如果有线粒体功能异常，可在Gomori染色、琥珀酸脱氢酶（SDH）和细胞色素C氧化酶（COX）染色中发现异常，可与电镜检查结果互为补充印证。

　　在已知的疾病谱中，除肌炎和药物性因素等少数情况外，骨骼肌病变合并心肌病变几乎均系遗传因素所致（见右表）。

　　南方医科大学南方医院 管玉青

　　线粒体病是因线粒体DNA（mtDNA）或编码呼吸链相关蛋白的核DNA（nDNA）突变/缺失引起线粒体结构、功能异常，继而导致多脏器受累的一组疾病。

　　临床诊断 线粒体病可累及多个器官，患者可表现为卒中样发作、癫痫、肌病、乳酸性酸中毒及心脏、肾脏、胃肠道、内分泌、耳、眼等器官损害，累及心肌可表现为心律失常、肥厚型/扩张型心肌病；患者体型多瘦小，可有智能障碍；患者可因首发症状就诊心内科、消化科、眼科、耳鼻喉科等不同科室，临床医生对线粒体病的认识应重视和提高。

　　该患者以乏力、呼吸困难及心脏异常体征为突出表现，难能可贵的是，心内科医生注意其体型瘦弱、四肢纤细、鸭步等体征，检查了血乳酸和丙酮酸、肌电图、头颅磁共振成像及进行骨骼肌、心肌活检等，并为其亲属也做了心电图检查。

　　生化诊断 血清乳酸水平对该病诊断极为重要，乳酸＞0.25 g/L，乳酸/丙酮酸比值＞20时，提示线粒体呼吸链氧化酶功能障碍；脑脊液乳酸升高（＞0.20 g/L）时，提示中枢神经系统受累。乳酸检查强调操作规范，如静脉置管取血（勿用止血带）、标本快速送检等。须注意，乳酸水平正常并不能排除线粒体病。

　　病理诊断 肌肉活检是诊断线粒体病的重要手段, 应进行冰冻切片、多种组化染色和酶组化染色。改良Gomori染色见破碎红纤维（RRF）、COX缺失和SDH强反应性血管( SSV）是诊断线粒体病的重要病理学依据，同时，还应鉴别其他原因导致的上述改变（如老年性改变、药物相关性肌肉损害等）。电镜取材量极少，经超薄切片后发现RRF的概率较低，故不强调电镜检查诊断该病。本病例因客观条件所限未得到骨骼肌特殊染色结果，颇为遗憾。

　　基因诊断 mtDNA突变分析诊断线粒体病最敏感，但人类同质多态性mtDNA常见，应鉴别生理性与病理性突变，宜从组织或尿液中提取DNA检测(外周血检测阳性率较低）。