[接《识心肌肥厚病因 不能只在“心”中1》]

　　制定治疗方案

　　患者血清肌酶已明显升高，肌电图检查也发现肌肉损害证据，还接受了中枢及外周神经系统检查（包括听力、眼底及颅脑MRI）。

　　组织活检明确诊断 确诊线粒体病要进行病理活检。首先进行患者容易接受的骨骼肌活检，病理结果见C2版图2A、3A。[作者注：也可对骨骼肌组织进行Gomori染色，若见肌细胞内线粒体堆积，破碎红纤维（RRF）和糖原脂肪增多，也考虑线粒体肌病，但本中心无该染色技术，故行透射电镜检查。]

　　患者有上呼吸道感染病史，多个嗜心肌病毒IgM（+），心肌肌钙蛋白（cTnI）升高及心包积液，不能排除病毒性心肌炎，故行心肌活检，排除了肥厚型心肌病及心肌炎而证实为线粒体心肌病（C2版图2B、3B），且心肌损害较骨骼肌更重。

　　目前线粒体病无特效治疗，通常给予：① 改善线粒体三羧酸循环能量代谢障碍，辅酶Q10是该循环的重要辅酶，有充分证据表明补充辅酶Q10对治疗有帮助； ② 补充肌酸，当某细胞（如肌细胞）对三磷酸腺苷（ATP）需求量超过其本身线粒体的负荷时，肌酸可快速合成ATP以供给能量；③ 补充L-肉毒碱，促进细胞内丙酮酸脱氢酶活性、葡萄糖氧化利用、脂肪酸穿过线粒体膜进行氧化供能，改善乏力； ④ 治疗心衰，因主要表现舒张功能障碍，可应用β受体阻滞剂，但可能加重三羧酸循环障碍，故该患者未用；⑤ 线粒体病累及心脏者可尽早考虑心脏移植。

　　评估预后

　　线粒体病累及心脏多表现为均匀肥厚型心肌病及舒张功能障碍，随病情进展而出现心脏增大、左室舒张末期容积增大、左室射血分数下降，也常累及心脏传导系统致传导阻滞，预后极差，死亡率明显高于无心脏损害患者（75%对26%），仅有18％的线粒体心肌病患者存活到16岁，多死于心衰或心源性猝死。

　　■专家意见

　　心内科专家谈 心肌肥厚病因鉴别不能仅依靠影像学

　　华中科技大学同济医学院附属协和医院 廖玉华

　　朱峰等医生结合患者症状、体征和化验结果，对心肌肥厚病因进行鉴别，最后明确诊断线粒体肌病。

　　肥厚型心肌病是临床常见的原发性心肌病，以心肌显著肥厚及家族遗传背景为特征，是心肌肥厚的主要病因，但不是唯一病因（见右图）。

　　临床医生对影像学提示的心肌肥厚，需要仔细询问患者病史和查体，并结合必要的特殊检查，鉴别心肌肥厚病因，而不能简单根据影像学结果进行诊断。

　　在不同的心肌病中，心脏磁共振成像（MRI）特别是延迟显像呈现出的特点不同，是诊断心肌病病因的重要、无创检查方法；而心肌活检及基因诊断（如高通量的二代测序技术）可能为心肌病诊断提供依据，需要注意的是，心肌和骨骼肌活检不仅要进行组织病理检查，更重要的是进行超微病理检查，不少单位仅完成组织病理检查而未能诊断出线粒体肌病。

　　北京协和医院 方理刚

　　心肌病病因诊断很重要，与治疗和预后有关。 诊断左室肥厚为特征的心肌病：

　　· 诊断前应除外高血压、主动脉瓣口狭窄、先心病等疾病。

　　· 以左室肥厚为特征的心肌病可见于原发性家族性肥厚型心肌病、内分泌疾病（甲状腺机能亢进、甲状腺机能减低、肢端肥大症和嗜铬细胞瘤等）、代谢性疾病（线粒体病、糖原累积病、Danon病、Fabry 病）、淀粉样变性以及神经系统疾病（Friedreich共济失调、各种类型的肌营养不良）。

　　原发性家族性肥厚型心肌病（HCM）是临床上较常见的以左室明显肥厚而左室呈高动力状态(左室射血分数增加)为特征的心肌病，左室腔正常或偏小，其中以室间隔心肌非对称肥厚最为常见。但其他疾病（包括Fabry病、糖原累积病、Friedreich共济失调、线粒体病等）伴发的心肌病，心肌影像学表现及血流动力学有时酷似HCM，亦可表现非对称性肥厚、左室流出道梗阻，因此常被误诊为HCM。因此，单凭影像学来明确心肌病的病因有时很难，需要结合患者症状、体征和实验室检查，甚至病理组织检查特殊染色技术、酶学检查、电镜超微结构和基因学检查来明确。

　　本例为年轻患者，① 有神经系统症状、持续骨骼肌损害、预激综合征、心包积液等表现，难以用HCM解释全貌，心脏MRI亦不支持；② 超声心动图和心脏MRI示左室肥厚比较均匀，且极度肥厚（最厚处达4 cm），这在HCM中极罕见；③ 除了患者智力正常，本例的临床表现亦很像Danon病，这是一种X连锁显性遗传性溶酶体病，为编码溶酶体相关膜蛋白-2（LAMP-2）的基因突变所致，典型者表现心肌病（心室肥厚合并预激综合征）、骨骼肌病和智力发育迟缓三联征，男性通常在20岁前出现心脏症状。因此，本例如不通过肌组织活检进行病理、电镜超微病理检查，最终难以确诊线粒体病。

　　线粒体病的临床表现多样，心肌病可见于线粒体病的不同亚型，最常见于线粒体脑肌病伴高乳酸血症和卒中样发作综合征（MELAS），有心肌病的患者中约半数出现心衰，30岁前死亡率达70%。

　　本例患者左室极度肥厚，是心源性猝死（SCD）的高危人群，但是，置入埋藏式心律转复除颤器（ICD）对此类患者的确切适应证尚不明确。

　　小儿心内科专家谈 重视线粒体心肌病患者的家系筛查

　　首都医科大学附属北京安贞医院 金梅

　　随着医学的进步，线粒体病在临床越来越受到重视，线粒体是细胞器的重要组成部分之一，是细胞有氧呼吸基地和能量产生场所。

　　20世纪60年代初，线粒体病的概念开始被提出，即线粒体结构、功能缺陷可能导致疾病。其中，心肌细胞线粒体结构和功能异常导致心肌能量代谢异常,临床表现为心肌病，称为线粒体心肌病。2006年美国心脏学会（AHA）及2008年欧洲心脏病学会（ESC）的心肌病分类已将其归为原发性心肌病中的遗传性心肌病，即线粒体心肌病与遗传有关。

　　线粒体心肌病以肥厚型心肌病表现最常见，已发现多种基因突变与其相关，基因突变导致氧化磷酸化受损，ATP合成、利用障碍，心肌细胞长期处于能量缺乏状态，导致心肌代偿性肥厚增生。进行无创性的线粒体功能检测，测定外周血白细胞中的线粒体呼吸链5种复合酶活性对诊断有临床意义。

　　通常根据患者心脏结构及血流动力学结果对心肌病进行分型，并针对性地筛查一级亲属心肌病［生化（包括心肌酶学）检查、心电图、超声心动图，再做外周血相关酶学及基因检测，如有线粒体突变再做肌肉活检检测］，依据筛查及诊断结果进行个体化治疗：给予一级亲属遗传学咨询；对临床表现不典型的一级亲属加强随访，警惕其病情加重；以心肌病为主的线粒体异常，即使发现时是单一病变，亦应随访患者其他器官或系统的异常；线粒体病有随年龄加重的特点；减少感染和精神刺激，从而避免能量消耗而诱发患者疾病加重。

　　目前尚无针对线粒体心肌病特效治疗方法，治疗措施主要包括心肌病的一般治疗及并发症的对症治疗,可应用辅酶Q10、大剂量B族维生素等。

　　四川大学华西第二医院 周开宇 华益民

　　线粒体心肌病的线粒体DNA（mtDNA） 突变逐渐阐明，应重视患者家系调查及基因筛查，并发展非分裂细胞中保留并表达的载体系统以实现基因治疗。患者和母系亲属中常有心脏外非特异性临床表现，如身材矮小、听力缺失、肌张力低下、偏头痛、乳酸性酸中毒。线粒体心肌病也可散发，是由引起线粒体损伤的单或多因素联合作用导致的心肌病，如酒精、缺血、某些药物（阿霉素、叠氮胸苷等）可导致心肌病，尤其是与心肌缺血有关的mtDNA 缺失突变。

　　线粒体心肌病常表现为HCM或扩张型心肌病（DCM）。该患者HCM表现重，HCM致SCD率为15%～19%，患者最大左室壁厚度≥3 cm 是SCD独立危险因素，慢性心衰、心律失常等因素叠加会增加风险。置入ICD是目前减少SCD最确切有效的方法，预防重点是潜在、可能致SCD的心律失常。

【未完待续，接《识心肌肥厚病因 不能只在“心”中3》】