11月30日，《美国心脏病学会杂志》(J Am Coll Cardiol)在线发表了美国胸外科医师学会/美国心脏病学会(STS/ACC)经导管瓣膜治疗(TVT)登记研究最新结果，概述了TVT在美国临床的开展情况及发展趋势。该研究纳入美国348家医疗中心截至2014年12月31日开展的26414例经导管主动脉瓣置换术(TAVR)，比较了不同时间段(2012、2013、2014年)在患者选择、手术操作等方面的变化。

        结果1：TAVR开展情况

        自美国食品与药物管理局(FDA)批准后，TAVR手术量增加。

        结果2：患者特征

        接受TAVR的患者仍然以老年人为主(平均年龄82岁)，患者常伴有多种合并症，外科手术的平均STSPROM评分(预测死亡风险)较高(8.34%)，伴有严重症状(82.5%的患者纽约心脏学会心功能分级Ⅲ/Ⅳ级)，体弱(81.6%的患者5米步行测试>6s)，自我报告的健康状态差(堪萨斯心肌病问卷基线平均分39.1)。

        结果3：手术操作与并发症术中中度镇静应用比例增加(从1.6%至5.1%)，经皮股动脉入路增加(2014年达到66.8%)。

        血管并发症发生率从5.6%降至4.2%，医疗中心报告的卒中发生率稳定在2.2%，院内死亡率从5.3%降至4.4%。美国休斯敦MethodistDeBakey心脏血管中心里尔顿(MichaelReardon)克莱曼(NealKleiman)

        ■同期述评

        见证TAVR新技术的发展

        近年来，TAVR在美国和全球的发展势头迅猛。美国最早批准的2款TAVR瓣膜系统是基于随机试验结果：在不能接受外科手术的患者中，TAVR生存率优于保守药物治疗;在手术高危患者中，TAVR与外科主动脉瓣置换术(SAVR)效果相当或更优。目前，PARTNER系列研究已随访了5年临床结局，CoreValve系列研究也随访了2年结局，并且验证了早期的研究发现。然而，大家早已意识到，临床试验获得的结果并不一定能反映更大规模人群“真实世界”的情况。这也是TVT登记研究的初衷。

        该研究在美国医疗保险和医疗补助服务中心(CMS)和ACC及STS的支持下完成。大多数接受TAVR的患者都有医保支付，入组到该登记研究是对医生和所在医院的强制性要求，因此该研究的覆盖面非常广。

        该研究的最新结果提示，TAVR领域的动态变化非常大。在这3年期间，开展TAVR的医院数量迅速增加，2014年几乎是2012年的2倍(分别为348家和156家)，FDA批准的新器械和CMS批准的手术入路也在不断增加。患者结局也振奋人心：手术成功率近来可达到97.4%;死亡率(4.4%)、心肌梗死(0.4%)、急性肾损伤(2.2%)、卒中(2.2%)的发生率均比较低。 在患者选择方面，极高危患者减少、中-高危患者增加，患者年龄出现轻微、但有统计学差异的减小(从2012、2013年的平均84岁到2014年的83岁)，平均STS评分从7.05%降至6.69%，非心脏并发症也有减少趋势。尽管未能完全打消早期关于“将TAVR不恰当应用于低危患者”的担忧，但该研究提示目前TAVR的主流患者群依然是老年、高危、有症状以及体弱者。该技术的开展仍是合理、安全和有效的。

        在操作上，医生更多地应用CT血管造影评估主动脉瓣环，中度镇静应用比例增加，经皮入路比例也在增加。

        随着TAVR技术的推广，未来还有一些问题值得关注，例如临床预后是否与术者经验和医疗中心规模有关、远期瓣膜退化问题、抗栓治疗等。现有的登记研究数据或许有助于寻找解决方案。