作者： 广东省医学会医事法学分会 程东海 宋儒亮 徐耘红 甘翌晓 刘芳 曹翔 宋立志

        “真案例，多视野，阐医法，通医患，建共赢”是我们合作的期望;“意见与己见”式的表达、“争论和争鸣”态的研讨、“证据和依据”样的运用以及“共鸣与共识”般的追求是我们合作的模式;“依法行医，法治医疗，医患和谐”是我们合作的目的。

        ――栏目主持人、广东省医学会医事法学分会主任宋儒亮

        病例简介

        患者生前患系统性红斑狼疮(SLE)8年余。2013年6月13日，患者因胸闷、气短不适到A医院门诊接受诊疗服务，查体示：血压81/51mm Hg，心率79次/分。心电图(ECG)示：急性心肌梗死(AMI)，异常ECG。6月14日17时50分，患者突发胸痛、胸闷、气短，查心电图示：Ⅱ、Ⅲ和aVF导联病理性Q波形成、ST段抬高约0.2~0.3mv，Ⅰ、aVL导联ST段压低约0.2~0.3mv。遂以“急性下壁梗死+右室心梗”收入心内科治疗，诊断为：①SLE，弥漫性肺泡内出血综合征，狼疮肾炎，狼疮脑病;②冠心病，不稳定型心绞痛，陈旧性心肌梗死(MI，下壁+正后壁+广泛前壁)，冠状动脉旁路移植术(CABG)+经皮冠状动脉介入术(PCI)后;③肺部感染;④高血压病(3级极高危);⑤贫血原因待查;⑥低蛋白血症。6月14日，患者仍诉胸痛，查心肌酶谱显示：血清肌酸激酶同工酶：9.54ng/ml，B型钠尿肽前体5580pg/ml。双肺布满湿音，考虑患者急性冠脉综合征，予对症支持治疗。患者于6月15日凌晨1点10分左右出现意识烦躁、拒绝配合治疗。查体示：血压110/60mm Hg，氧饱和度80%，心率160次/分。心电监护提示为心动过速。患者肺部听诊可闻及较多湿音，且咳出粉红色、泡沫样痰，考虑急性左心衰。经对症治疗后患者意识烦躁逐渐转变为意识淡漠，呼之不应，瞳孔散大，对光反射迟钝，压眶反射迟钝，心率进行性下降等，经抢救治疗无效于2014年6月15日死亡。

        随后患者姐姐作为原告，以A医院为被告，向法院提出医疗损害赔偿责任纠纷诉讼。

        一审各方主张及判决

        原告(患方)意见

        A医院存在误诊、误治，让AMI患者在门诊接受诊疗并反复多次输入琥珀酰明胶――主要用于抗失血性休克，改善微循环，与治疗MI无关――从而加重MI发展，最终导致患者急性左心衰并急性肺水肿，抢救无效死亡。医方医疗行为违规、违法、违章，患者死亡结果与被告诊疗行为存在直接因果关系。

        要求A医院赔偿各项费用共计161601.795元，并承担案件诉讼费。

        鉴定意见

        某司法鉴定中心出具鉴定意见书。

        1.关于死因：患者死亡后未行尸检，基于现有病史材料分析，被鉴定人(患者)既往有SLE、冠心病及高血压病史，曾因MI于2012年在右冠状动脉中段置入血管支架，SLE可引起患者血管壁炎性变化，可因冠状动脉炎致MI;本例患者AMI诊断成立;虽然SLE容易并发弥漫性肺泡出血综合征，但查阅病史未见明显证据支持，其肺水肿和粉红色泡沫咳痰符合急性左心衰所致，故弥漫性肺泡出血综合征的诊断难以成立。综上，患者死亡原因符合在SLE及心血管疾病基础上，再次发生AMI，继发急性左心衰、肺水肿等，终因急性心力衰竭死亡。

        2.患者到A医院就诊，期间病情加重，经心内科会诊后收住院。住院期间医方采取的对症治疗及抢救措施基本符合治疗原则。然而A医院存在以下医疗过失：患者入院ECG已经提示“AMI，异常ECG”等，结合既往病史，医方应考虑患者有再次MI可能，此时需行心肌酶、心电图等检查，以进一步明确诊断，尽早开展相应治疗。然查阅病史未见医方有相应措施，当日亦未见心内科会诊记录。医方存在过错，过错与患者死亡之间存在因果关系。

        3.医疗过失行为参与度评定应遵循法医学因果关系判定准则，在法医学鉴定实践中，参与度评定尚属学理性探讨范围，存在主观因素影响。因此，鉴定人对于参与度的评定仅为供审判参考的学术性意见，而非确定审判赔偿程度的法定依据。就本例而言，A医院对患者的诊疗行为存在延误诊治的过错，过错与患者死亡结果之间存在一定程度因果关系。考虑到患者自身存在多种疾病，本次就诊时病情较重，心脏病急性发作时病情凶险且进展迅速等，分析A医院诊疗过错属次要因素。故建议医方过失在患者死因构成中的参与度范围为20%~30%。

        被告(A医院)答辩

        患者住院期间医方采取的对症治疗及抢救措施符合治疗原则，患者死亡结果主要系自身所患疾病严重所致，最终死亡原因因未行尸检而无法明确。请求驳回原告诉讼请求。

        一审判决

        因医疗行为引起的侵权诉讼，由患者就医疗行为与损害结果之间存在因果关系及医院存在医疗过错承担举证责任。上述举证过程即为司法过错鉴定过程。

        鉴定机构出具的鉴定结论作为证据形式之一，在医疗损害赔偿纠纷案件中具有极为重要的价值。

        本案鉴定分析说明：A医院诊疗行为存在过错，过错与患者死亡结果之间存在一定因果关系，被告医疗过错属次要因素。参考鉴定机构建议参与度范围，法院确认被告过错参与度为25%较宜。

        斟酌各赔偿项目，一审法院判决被告赔偿原告经济损失共117489.95元、精神损害抚慰金5000元，原告与被告共同承担案件受理费与鉴定费。

        二审各方主张及判决

        一审后A医院不服，提起上诉。

        上诉人(A医院)

        1.原审判决认定事实存在错误，导致判决不公正。首先，患者未行尸检导致死亡原因无法确定，鉴定机构在无客观依据情况下主观臆断患者死于AMI，继而认定A医院存在医疗过失。这违反了鉴定的客观性原则，原审法院依据该鉴定结论进行判决依据不足、存在错误。本案患者死亡结果的发生主要系自身所患疾病严重所致。同时正是由于病情变化，患者表现烦燥、未能配合A医院诊疗，最终导致死亡发生。鉴定意见书中也就患者病情危重进行了分析，认为患者自身存在多种疾病，就诊时病情较重，心脏疾病急性发作时病情凶险且进展迅速，均说明患者死亡结果的发生主要原因系自身病情发展。其次，据鉴定意见，A医院在患者住院期间采取的对症治疗及抢救措施符合治疗原则。第三，患者死亡后，上诉人履行了告知义务，告知患者家属如对患者死亡原因有异议，应进行尸检。但患者家属签字不同意尸检。

        2.一审法院判决A医院承担900元案件受理费(总费用967元)没有依据。一审法院依鉴定意见书判令A医院承担全部赔偿金额的25%，按此计算应远低于900元。 3.一审法院适用法律错误。

        综上，请求二审法院依法撤销原判或发回重审。

        被上诉人(患方)

        一审法院查明事实清楚，某司法鉴定中心确定的过错责任比例恰当。鉴定意见所依据的材料经双方共同确认真实有效，论理、论据和论证确凿、充分。A医院从收到鉴定意见书至一审开庭前，并未对鉴定意见提出异议，亦未向法院申请鉴定人出庭接受质询，应视为对该份证据的认可。因此，A医院提出对鉴定意见有异议不符合法律规定。

        一审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院依法驳回上诉人(A医院)上诉请求，维持原判。

        二审判决

        二审法院审理查明的事实与一审法院相同，由以下证据证实，足以认定：经一、二审庭审质证、认证的A医院门诊病历、医院病案、住院流水清单、鉴定费票据、银行回执单、户口本，上诉人提交的住院病案，委托鉴定的鉴定意见书、询问笔录及双方当事人当庭陈述。某司法鉴定中心就本案作出了明确评价，一审法院参照鉴定意见作出的判决妥当。A医院上诉理由不能成立，对其上诉请求，本院不予支持。

        综上，一审判决认定事实清楚，证据充分，适用法律正确，审判程序合法，处理适当。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第170条第一款第(一)项、第175条的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判;二审案件受理费967元，由上诉人A医院负担;本判决为终审判决。