边走、边学、边反思

        冠心病介入治疗适应证的变迁

        冠心病介入治疗适应证在这30年间的变化可谓“翻天覆地”。贾教授介绍，在PTCA时代，受到器械、技术和认识水平的限制，大家选择的都是稳定性、局限性的病变，冠状动脉狭窄长度在10mm以下、必须是非钙化病变、同心圆病变、非开口病变、非弯曲病变;操作也非常谨慎，球囊扩张时逐步加压，且很少超过6个大气压。当时认为解除50%血管狭窄就算成功，后来大家逐渐认识到介入治疗后即刻获得的管腔直径越大，晚期再狭窄率越低。

        冠心病介入治疗的适应证显著拓宽，由简单病变扩展到多种类型的复杂病变。过去所有指南均将无保护左主干病变定为PTCA禁忌证，随着PCI技术的发展和支架的改进，左主干病变的治疗策略逐渐发生变革。早期稳定性心绞痛是介入治疗主要适应证，后来大量临床研究表明介入治疗并不能降低这类患者远期死亡风险。早期认为是禁忌证的急性心肌梗死反而最能体现出介入治疗的价值，患者获益最大。

        值得注意的是，在目前接受PCI的患者中，不稳定性心绞痛仍占据较大比例，而急性心肌梗死PCI治疗明显不足。贾教授说，在急性心肌梗死的治疗中，时间是最宝贵的，有适应证的患者应争取尽早接受急诊PCI治疗。多项研究已经证实，急诊PCI在有效性和安全性方面均优于溶栓治疗，可显著降低急性心肌梗死患者病死率。但是对于偏远地区以及短时间内无法行直接PCI的患者，溶栓仍是重要的补充治疗手段。

        从“数量追求”到“质量追求”

        2000年以前，我国每年PCI总例数不超过1万例，此后发展迅猛，2010年达到28万例，2014年突破50万例，成为全球第二大介入国家。贾教授说，冠心病介入治疗推广普及到现在的程度后，我们要适时回顾与反思。中国有13亿人口，60岁以上人口超过2亿，2025年将达3亿。随着人口快速老龄化，动脉粥样硬化患者、冠心病患者、急性冠脉综合征患者将越来越多。无论是国家还是患者本人，都需要承担沉重的医疗费用。怎样让更多患者能治病、治好病、少花钱，这是每一位心血管医生都应该关注的问题。在动脉粥样硬化的防治中，生活方式干预和药物治疗(特别是他汀类降脂药)不容忽视。医生应该从患者的利益出发，帮助他们选择疗效更佳、经济效益更高的治疗策略。

        贾教授认为，从整体来看，我国冠心病介入治疗的指征把握及器械使用较为合理，但也有不严谨的地方。有一种观点过高地评价了介入治疗的有效性和安全性，甚至有人提出“让心脏介入手术取代外科手术”，贾教授对此并不认同。他说支架并不能解决所有问题。哪些患者适合做介入，哪些适合搭桥，哪些二者均可，指南中提供了一些建议。或许有人会说，患者自己不愿意接受开胸手术，考虑到患者意愿，医生只好给他们做介入。但贾教授认为这不是问题关键所在，医生的正确引导非常重要。例如累及左主干的2支或3支病变，搭桥手术效果优于PCI，对于这类患者，医生需要全面、客观地履行知情告知。

        此外，对于一些高难度、高风险病变，例如大角度病变、钙化病变、多弯曲病变，如果搭桥更容易解决问题，介入医生是否一定要去挑战呢?贾教授认为，介入医生应该将更多精力用于研究如何治疗外科手术高风险患者。术中一味地追求完美、在狭窄不严重的地方置入支架也是不可取的，血管过度扩张会造成内膜撕裂，可能导致一两年后的再狭窄，这是机体对损伤的修复反应。而且金属支架毕竟是异物，置入过多对血管的舒缩功能和远期血运重建都不利。

        贾教授说，心脏介入不仅是一种治疗手段，也是一门艺术，细算起来手术做得精彩的介入医生真是凤毛麟角。有些年轻医生把介入手术看得很简单，认为把主要血管开通、支架打开后就万事大吉，但是某些病变的处理应该特别细致，例如左主干病变和分叉病变。能做(手术)是一回事，做得好又是另一回事，这与医生的技巧和经验有很大关系。介入医生应该更多地强调手术质量，而不是盲目追求数量，这一点国内医生需要向日本同行学习，多思考怎样让患者活得更长、并发症更少。

        现在开展冠心病介入治疗的医院和介入医生越来越多，规范化问题不容忽视。很多会议和培训班都特别设置了糟糕病例专场，以反面案例警示年轻医生避免犯类似错误。贾教授还提到，虽然现在大小会议几乎每周都有，但精品不多，这是一种资源浪费，他呼吁要精简会议，提高效果。

        医路感悟

        “这辈子当医生我不后悔”

        尽管冠脉介入已成为冠心病成熟的治疗手段，但仍然做不到完全规避风险。贾教授回忆自己经历的第一例死亡病例时说，“尽管患者家属表示相信我们尽了最大努力，但我私底下掉了一天眼泪”，当时和谐的医患关系令人感动。当下医患关系恶化到一触即发的地步，贾教授认为其中的原因很多。在整个社会层面，贾教授呼吁应该尽快把医疗保险、社会保险纳入到高风险手术中，一旦发生意外，患者家庭不至于人财两空。医生可以汲取的教训是，一定要尊重每一个生命。贾教授相信，大多数医生还是有良心、有爱心、非常敬业的。“我今年72岁，作为介入医生的职业生涯很快将会结束，尽管有时候糟糕的医患关系让我心情很不好，但这辈子当医生我不后悔，这些年我总共做了一万多台介入手术，从死亡边缘成功抢救的急性心肌梗死患者至少四五千例，这是我最欣慰的。有生之年我还愿意继续做医生，因为这是一个救命的行业。”

        “民营医院获得认可需要一个过程”

        2008年贾教授来到了广东省东莞康华医院，在谈及这段经历时，他说民营医院仍然生存艰难。尽管政策提出民营医院和公立医院应享受同等待遇，但现在还达不到这种公平：医疗保险对民营医院是有限制的;民营医院在学术圈也没有一席之地。很多医学毕业生宁愿在公立医院默默无闻，也不愿意去民营医院开辟天地;从公立医院退休的医生也会顾及社会评价而不愿意去民营医院。

        贾教授说，很多人有一种误读，认为私立医院不讲奉献、只以盈利为目的，但在国外私立医院是广受认可的，国外公立医院只保证最基本的医疗，其他都在私立医院进行，我们国家正好相反。民营医院要获得认可，不管是政策上的支持、还是观念上的转变，都需要一个过程。当下医疗体制改革面临困境，贾教授相信，今后70%~80%的公立医院都要转变为股份制或私立医院。他希望在不远的将来，大家可以花最少的钱获得最好的医疗。

        最后，谈到对年轻医生的期望时，贾教授说现在专科分化过早，做住院医生的时间太短，很多医生知识结构有缺陷。他希望年轻医生打好基本功、拓宽知识面、培养整体思维，学会看“病”，也会看“人”。