肝素在STEMI患者中应用的三个误区
ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者溶栓治疗后，如未予充分抗凝和抗血小板治疗，会导致血小板和凝血系统的反跳性激活，形成“继发性易损血液”，导致血液更为粘稠，血栓顽固且不易疏通。
误区一：只溶栓，轻抗凝；只溶栓，不抗凝！
ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者溶栓治疗后，如未予充分抗凝和抗血小板治疗，会导致血小板和凝血系统的反跳性激活，形成“继发性易损血液”，导致血液更为粘稠，血栓顽固且不易疏通。
若肝素应用剂量和疗程不充分，不但再通效果差，且反弹高凝，导致冠脉再闭塞率高。溶栓前肝素化可使血管再通率高，溶栓后肝素化可使冠脉闭塞率降低，PCI时肝素化，血栓负荷轻，无复流发生少。
因此，抗凝和抗栓治疗是溶栓治疗的基础，溶栓应在有效的抗凝/抗栓基础上进行!
误区二：过分担心肝素导致的出血并发症和肝素诱导的血小板减少症(HIT)！
目前STEMI急诊介入治疗多选择经桡动脉路径，其出血并发症发生率较经股动脉路径时期已有明显减少。
监测活化部分凝血活酶时间/活化凝血时间(APTT/ACT)，使二者的比值控制在基础值的1.5-2倍，可降低出血发生率。HIT发生率约1%，且常与所用肝素剂量有关，多在停药后逐渐恢复至正常。
因此，对于血液呈高凝状态的急性心肌梗死早期患者，第1支肝素应用很少引起出血并发症和HIT；对出血风险高的患者，可在后续静脉泵入时减少剂量。
误区三：以低分子肝素替代普通肝素！
低分子肝素的分子量约为普通肝素的1/3，平均分子量4000-5000Da，相当于15个糖单位，它同样是通过激活抗凝血酶产生抗凝作用。
至少18个糖蛋白组成的肝素链才能桥接抗凝血酶和凝血酶，从而抑制凝血酶活化。肝素抗Ⅹa与抗Ⅱa比值在2:1-4:1之间。
目前，只有依诺肝素在STEMI救治中有循证医学证据，但前提是需要静脉30 mg，继以每12小时皮下注射1 mg/kg。但普通肝素在价格上有优势，即1支依诺肝素的价钱是普通肝素的7倍。目前国产的低分子肝素在STEMI救治中均无循证医学证据。
因此，在STEMI早期救治中，低分子肝素仍不能替代普通肝素!
注：本文根据河北医科大学第二医院傅向华教授在冠心病学科交叉暨介入治疗大会(CMIT2015)上发言整理。
更多相关内容：冠心病学科交叉暨介入治疗大会(CMIT2015)
相关文章
评论
我要跟帖
.jpg)
