在冠心病学科交叉暨介入治疗大会(CMIT2015)上，河北医科大学第二医院傅向华教授做了《ST段抬高型心肌梗死(STEMI)抗凝药物的应用与出血风险评估》的精彩报告， 小编整理其报告精华内容与大家分享。

河北医科大学第二医院傅向华教授在做报告

一、我国STEMI救治现状

发表于2014年《柳叶刀》(Lancet)杂志上的China PEACE研究显示，尽管我国十年间直接经皮冠脉介入治疗(PCI)比例有所上升，但溶栓比例相对明显下降。我国众多基层医院也过度强调直接PCI，而忽略了溶栓治疗的重要性，总的再灌注治疗比例并没有提升，甚至有所下降。我国STEMI防治存在着不但早期再灌注比例低、效果差、基础治疗不规范的现状，其防治目标就是规范STEMI早期再灌注治疗，缩短再灌注治疗时间，优化再灌注治疗方案，深入二级预防。基于我国国情和STEMI救治现状，早期溶栓结合转运PCI是符合我国基本国情，适合我国多数基层医院首选的STEMI救治策略。

二、肝素在STEMI患者中的应用

我国STEMI救治过程中存在着重大的误区，其中之一即为肝素应用比例严重不足。无论溶栓还是抗凝治疗都是STEMI的初始治疗，即刻肝素化是急性心肌梗死(AMI)救治重要的第一步。无论是进行溶栓或直接PCI治疗，各国指南对肝素在STEMI患者中的应用都是Ⅰ类推荐。2015年急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南指出，对于静脉溶栓患者，应接受至少48 h抗凝治疗(最多8 d或至血运重建)(Ⅰ，A);建议静脉推注普通肝素4000 U，继以1000 U/h滴注，维持APTT 1.5-2.0倍(约50-70 s)(Ⅰ，C)。

肝素化治疗是溶栓前的基础治疗，只溶栓不抗凝，溶栓再通率低，再闭塞率高，冠脉血栓负荷度高，PCI时无复流发生率高。

此外，溶栓2-3 h后也须继续抗凝治疗48 h，以避免血栓再闭塞，具体应遵循以下原则：

1、剂量足：溶栓前给予冲击量60 U/kg(最大4000 U)静推，溶栓后12 U/(kg·h)(最大1000 U/h)静滴;

2、疗效足：溶栓开始3小时后测定APTT，维持APTT于50-70秒，维持48h;

3、软着陆：48小时后根据情况逐渐减量，换用低分子肝素。

同样，还应重视直接PCI的肝素化治疗，仍以普通肝素为主(指南均为Ⅰ类推荐)。AMI-PCI术时低分子肝素不能替代肝素!2013年 ACCF/AHA STEMI指南在抗凝药物的推荐中，以及2015年中国STEMI指南在直接PCI患者的抗凝药物推荐中，均未提及低分子肝素。

三、如何减少AMI患者的出血?

因为绝大多数中国医院无法在90分钟内完成PCI，所以应将早期溶栓、肝素化和后续的PCI治疗相结合。对于急性STEMI患者，疏通血管、挽救生命必须作为第一考虑，其次再考虑出血风险。对于如何减少患者出血风险，傅教授提出了以下几项原则：

1、对患者进行充分的出血风险评估，在权衡血栓与出血风险方面，可以应用GRACE评分与CRUSADE评分，决定抗栓抗凝力度；

2、对于出血高危患者，适当减量应用抗凝和抗栓药物;

3、避免多种抗凝、抗栓药物连续、同时、同步、重叠、非减量应用抗栓抗凝药物，还要考虑要考虑高龄、低体重及肾功能不全等情况；

4、应用肝素过程中应规范监测APTT/ACT时间；

5、选用桡动脉路径可明显减少出血风险；

6、联合质子泵抑制剂可减少消化道出血风险。

需强调的是，STEMI患者均具有明显高凝血栓倾向，不能因为过度担心出血而忽视抗凝治疗，要把握问题的主要矛盾，规范使用肝素，首剂肝素极少导致出血!

四、总结

1、 肝素是STEMI救治中的主体治疗，应该贯穿STEMI始终，决定着STEMI的预后和转归;

2、抗凝抗栓是溶栓的基础，溶栓应在有效的抗凝/抗栓基础上进行;

3、在STEMI早期救治中，低分子肝素仍不能替代普通肝素;

4、出血与抗凝平衡考虑决定患者的最终获益;

5、要抓住问题的主要矛盾，不能过度担心出血而忽视肝素的作用，首剂肝素极少导致出血。

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