自起搏器应用于临床，上世纪70年代就开始相关感染的诊断。早年报道心律置入装置(CIED)感染发生率0.13%~19.9%，绝大多数是起搏器囊袋感染，真正由于起搏器感染而导致心内膜炎的比例仅占总感染的10%。

近年来随着人口老龄化，永久起搏器、置入式自动心律转复除颤器(ICD)及心脏再同步治疗(CRT-P/D)装置置入和更换的逐年增加，起搏器相关感染也明显增加。美国明尼苏达州1975-2004年纳入1524例置入起搏器患者的随访记录显示：总起搏器感染率为每年0.19%，其中血培养阳性的起搏器囊袋感染率为每年1.37%，而起搏器感染相关性心内膜炎发生率为每年1.14%。ICD和CRT-P/D的感染率高于普通起搏器。

目前认为近年来起搏器感染率增加的主要原因有两个：人口老龄化且带病生存期延长，起搏器患者年龄增大和合并基础疾病增多;ICD和CRT-P/D的适应证拓宽。

起搏器感染重在预防，治疗应遵循指南建议，但也要结合我国国情处理。现列举我院处理的起搏器感染两例。

病例一

52岁男性，体力劳动工作者，既往无慢性病史，因病态窦房结综合征置入双腔起搏器，置入术后6月开始出现起搏器囊袋疼痛伴红肿，囊袋外下角皮肤颜色变深，无局部破溃、渗出，无发热，考虑起搏器囊袋感染。患者入院后立即每隔1小时抽取血培养，一共3次，细菌培养均为阴性。化验血常规、血沉、C-反应蛋白未见异常。予静脉抗生素，足量万古霉素，头孢哌酮和舒巴坦联合抗炎治疗2周。

同时参照外科负压创面治疗方式，清创并负压闭式引流处理感染的起搏器囊袋。沿原囊袋切口梭形切除瘢痕，分离皮下组织、囊袋内纤维分隔，谨慎剥除缠绕导线的瘢痕增生组织，去除坏死组织和周围增生的肉芽组织，坏死组织送细菌培养，使用电刀彻底止血，以200毫升双氧水、500毫升0.05%碘伏溶液顺序冲洗囊袋及创面，再使用一次性无菌冲洗器以3000毫升无菌生理盐水脉冲式连续冲洗囊袋及创面。更换术者无菌手套及全套手术器械，重新铺手术巾。冲洗取出的起搏脉冲发生器，碘伏浸泡30分钟以上。纵行分开胸大肌，形成以胸大肌、胸小肌构成的腔隙。将消毒处理后的起搏脉冲发生器深埋至胸大肌下方,并彻底止血。在囊袋底部放置并包埋多侧孔引流管，自胸大肌外下缘穿出。伤口褥式缝合，用生物半透性粘贴薄膜封闭整个创面。将引流管通过连接管与中心负压设备相连(-125 mmHg)。切除的囊袋坏死组织行细菌培养为阴性。持续负压引流3天，直至不能再引流出液体后拔除引流管,以无菌敷料覆盖伤口。伤口缝线于10天-2周间断拆线。

之后密切随访已超过24月，未再出现起搏器囊袋疼痛、红肿等症状。

病例二

80岁男性，退休，既往有冠心病、高血压、 、 肾病、肾功能不全、膀胱癌病史，1年前因三度房室传导阻滞置入双腔起搏器。患者体型消瘦，皮下脂肪薄，起搏器囊袋张力偏高。起搏器置入术后8个月囊袋红肿疼痛，局部皮肤变薄，颜色变深直至囊袋外上方破溃，暴露部分起搏器机壳和电极导线，破溃处可见少量黄色液体渗出。患者入院连续进行3次血培养，细菌培养回报均为阴性。化验血象白细胞略高、血沉和C-反应蛋白升高。予静脉足量万古霉素，头孢哌酮和舒巴坦联合抗炎治疗至外周血象下降至正常。因患者高龄、基础疾病较多，且起搏依赖，尝试保守治疗——行感染囊袋清创并负压闭式引流。

清创术前经股静脉置入临时起搏器，清创操作流程如病例一中所述，术中见起搏器囊袋内有黄白色液体并与外界交通。用无菌咽拭子取囊袋内渗出液送细菌培养，回报为非耐药金黄色葡萄球菌。根据药物敏感试验，调整抗生素方案继续抗炎治疗至清创术后满2周。

囊袋伤口逐渐愈合。但在清创负压闭式引流4个月之后，起搏器囊袋再次红肿、破溃、渗液，予全套起搏系统移除，同时置入临时起搏器过渡，直至2周后于对侧重新置入新起搏系统。

讨论

上述两病例均为血培养阴性的起搏器囊袋感染，都没有全身感染或心内膜感染证据，但治疗对策和结局不同。

病例一患者相对年轻，没有基础疾病，起搏器囊袋感染相对局限、未破溃、无渗液，坏死组织细菌培养为阴性，经抗生素治疗和清创负压闭式引流后愈合。

病例二患者本身具有高龄、营养状况差、合并 、合并肾功能不全、合并肿瘤和长期口服抗血小板药物等起搏器感染相关危险因素;起搏器置入部位皮下脂肪少、囊袋壁薄、囊袋过紧造成局部血运差;感染囊袋清创时可见囊袋内有脓性渗出液且与外界交通，渗出液细菌培养为阳性;囊袋伤口表面愈合后数月再次感染，不得不移除全套起搏系统。

起搏器感染是起搏系统、微生物和宿主三者博弈的结果。其中以起搏器囊袋感染最为常见。起搏器囊袋的皮肤破溃可能是囊袋内潜在感染的结果。囊袋感染可能通过起搏电极导线的血管路径侵入心腔内。而起搏电极导线的囊袋内部分或心腔内部分可能成为血源性感染或菌血症的起源。

对于起搏器感染，治疗策略主要分为移除全套起搏系统和保守治疗。

移除全套起搏系统

对于起搏器感染患者，移除全套起搏系统的I类适应证为：①因出现累及瓣膜和起搏电极导线相关的心内膜炎、败血症而确诊为起搏器感染;②囊袋脓肿、装置腐蚀、皮肤粘连、慢性窦道的囊袋感染;③感染性心内膜炎;④隐匿性革兰氏阳性菌菌血症(非污染)。

保守治疗

以全身抗生素治疗结合囊袋局部处理来控制起搏器感染，保留置入电极导线和起搏器。由于当前社会、经济因素和中国现行医疗保险政策，多数专家建议对于早期、感染较局限且无血行感染及严重并发症患者，可以首先尝试一次保守治疗，失败后再考虑移除全套起搏系统。

目前尚无资料证实起搏器感染后抗生素使用的最佳持续时间和将静脉抗生素转换为口服药物治疗的时间。抗生素的选择应基于病原菌的培养和药物敏感试验，多数感染为葡萄球菌引起，其中部分对青霉素耐药。万古霉素是经验性治疗的首选。严重感染常须联合两种抗菌素，如万古霉素和三代头孢菌素类抗生素。