研究简介

        胃肠道(GI)出血是口服抗凝药物(OAC)治疗的常见并发症，ROCKET AF治疗组分析显示，利伐沙班较华法林增加GI出血。论文发表于《美国心脏病学会杂志》12月刊[J Am Coll Cardiol. 2015;66(21)：2271]。

        分析纳入ROCKET AF中接受至少1种剂量研究药物的患者(n=14236)，主要终点是首次服药至末次服药后2天期间的GI出血。684例患者在随访期间发生GI出血，这部分患者年龄较大、较少为女性。GI出血位置无组间差异：GI上部(48%);GI下部(23%);直肠(29%)。利伐沙班组较华法林组临床GI大出血或非大出血发生率显著较高(3.61例/100人年对2.60例/100人年;风险比：1.42;95%置信区间：1.22~1.66);两组严重GI出血发生率相似;利伐沙班组和华法林组的致死性GI出血事件分别为1例(0.01例/100人年)和5例(0.04例/100人年，P=0.15)，都较罕见。与GI出血最密切相关的独立临床因素是基线时贫血、GI出血病史以及长期使用阿司匹林。

        以上结果进一步提示，应尽量纠正OAC治疗患者GI出血的可调控危险因素。

同期述评

        英国伯明翰大学利普(Gregory YH Lip)教授和丹麦奥尔堡大学莱恩(Deirdre A. Lane)教授在同期述评中指出，比起5年前房颤患者OAC治疗只有维生素K拮抗剂一种选择，如今临床医生可根据患者个体风险特征选择其他新型口服抗凝药(NOAC)。

        ROCKET AF治疗组分析显示，校正预设混杂因素之后，利伐沙班较华法林增加GI出血。值得注意的是，发生与未发生出血患者的平均CHADS2评分、CHA2DS2-VASc评分和HAS-BLED评分相似。卒中风险与出血风险相互关联，出血风险可能随CHADS2评分和CHA2DS2-VASc评分增加而升高，但HAS-BLED评分无疑是更好的出血风险预测指标。建立评估卒中与出血风险复合指标的难度远大于其带来的临床预测价值，因此卒中风险和出血风险的评估仍应使用相互独立的指标。

        分析结果显示，与GI出血最密切相关的独立临床因素是基线时贫血、GI出血病史以及长期使用阿司匹林或其他非类固醇类抗炎药(NSAID)，其他因素还包括肾损伤、188bet在线平台网址 和高血压。有趣的是，以上临床因素大多都已纳入HAS-BLED评分计算。HAS-BLED评分简单实用，可识别潜在出血风险患者，提示在其随访期间提高警惕，同时纠正可调控的出血危险因素，如高血压、不稳定国际标准比值(INR)、抗凝同时使用阿司匹林或其他NSAID以及过度饮酒等。

        与欧洲心脏病学会(ESC)和英国国家卫生与护理优化研究所(NICE)的指南建议一致，ROCKET AF研究者强调对可调控出血危险因素的纠正，而高HAS-BLED评分并不是停止OAC的合理理由。

        有趣的是，分析结果显示GI出血存在地域差异。在北美地区，利伐沙班相对华法林治疗的GI出血风险比高达1.89，考虑到北美地区华法林治疗组的抗凝治疗最好[INR在治疗范围内的时间(TTR)为65.5%]，以上结果就不难理解了。其他地区华法林治疗组的TTR为55.7%，即便如此，利伐沙班相对华法林治疗的GI出血风险比也有1.21。低TTR是一直存在问题，这或许可以解释亚洲人群相较于非亚洲人群的高血栓和出血率。

        Lip和Lane教授最后强调，与其强调对卒中风险分层和临床决策的“分类”策略，不如专注于以下较为“激进”的两步法：①识别不需要抗凝治疗的卒中低危房颤患者(CHA2DS2-VASc 评分0分的男性和1分的女性);②对其他房颤患者采取卒中预防治疗,即口服抗凝药治疗。