病例简介

        患者男，58岁，12年前因“三度房室阻滞”于外院置入DDD起搏器(左侧)。7年前因电池耗竭行起搏器更换术(左侧)。8月前左侧起搏器囊袋红肿，外院给予保守清创深埋治疗。7月前左侧囊袋部位破溃、流脓，外院给予电极导线拔除及局部清创手术，电极导线拔除过程中出现心包填塞，给予外科开胸解除心包填塞及心外膜临时起搏电极导线置入;左侧电极导线拔除失败，给予局部清创及电极导线离断手术。后经静脉右侧置入新DDD起搏器(图1A)，7月来左侧残留电极导线部位反复破溃，流脓。1月前出现间断高热、寒战，血培养示：表皮葡萄球菌感染。为进一步诊治收入我院。既往结肠癌病史12年，12年前曾行手术治疗。查体：体温38.1℃，血压90/55 mmHg，起搏心律，左侧锁骨下囊袋破溃，流脓。余未见明显异常。超声心动(图1B)：左室壁运动弥漫性减低，射血分数(EF)25%，二尖瓣及三尖瓣重度反流，心功能差。

        图1 A图为患者电极导线拔除术中X线影像，可见右侧为新置入的DDD起搏系统，左侧电极导线离断于左侧锁骨下，蓝色箭头示左侧锁骨下静脉闭塞，白色箭头示外科开胸术后固定钢丝。B图示入院后超声心动检查，三尖瓣及导线(黄色箭头)未见明显赘生物，红色箭头示二尖瓣中度反流束。

        入院后完善相关检查，复查血培养均为阳性(表皮葡萄球菌)，结合患者高热、寒战体征，但超声检查未见明确赘生物，考虑诊断为菌血症，在全身静脉麻醉及食道超声监测下行电极导线拔除术，术中应用下腔Snair装置(图2)成功拔除电极导线，术后给予主动固定临时起搏器桥接治疗，但患者术后心功能恶化出现心衰及急性肾功能不全，一般情况恶化后患者家属放弃治疗。

        A图示术中应用Snair抓捕心房电极导线，绿色箭头示食道超声监测，黄色箭头示下腔Snair装置外鞘，红色箭头示置入12年的电极导线内残留钢丝影。B图示拔除后心脏左前斜影像，白色箭头示残留电极头端的端极及环极。

讨论

        本例患者为外院拔除失败后转入，病例整体治疗过程反映：中国目前电极导线拔除现状不容乐观。首先，拔除工具缺乏，拔除置入年限为12年的电极导线，如仅应用锁定钢丝，失败率高、风险大。恰恰是由于对电极导线粘连程度的判断失误，导致该例患者拔除术中出现心包填塞。应用上腔途径电极导线拔除，如果没有相应机械桥或Evolution工具分离电极导线与组织及三尖瓣粘连，成功率极低、风险极高。

        其次，外科处理经验不足，内外科联合处理电极导线的理念未建立。心包填塞后患者开胸治疗，如果情况允许，应当首先选择体外循环下电极导线彻底拔除，再考虑再置入。院外治疗中仅开胸解除心包问题，残留电极导线给予离断及清创保守治疗，对侧给予新起搏系统置入，残留电极(左侧)反复感染、破溃、流脓，最终导致血行感染，使得患者最终不得不再次面临电极导线拔除手术。虽然最终成功行电极导线拔除，但患者由于心脏功能差、多系统病变和多次手术打击，最终死亡。

        该病例给临床医生带来了诸多警示和启迪：①囊袋感染患者保守治疗成功率几乎为零，临床医生在处理同类患者时应当慎重对待清创保守策略;②在未能彻底拔除残留电极导线情况下，对侧再置入新起搏系统应当慎重，该治疗策略不仅会导致患者治疗费用激增、痛苦增大，还会给下一步电极处理带来巨大困难;③在电极导线拔除工具缺乏的情况下，对置入年限长、年龄偏大患者的处理应谨慎。单纯“徒手拔除”会带来严重后果。

        最后要强调的还是指南中的建议：囊袋感染、菌血症、感染性心内膜炎的患者，电极导线必须完全拔除，指征为Ⅰ类。

启示

        电极导线置入年限长(>10年)、高龄的患者，电极导线拔除须借助更高级的分离工具，简单工具拔除可能带来严重后果。

        保守清创离断手术，可能是引起菌血症的原因之一，临床医生应当避免应用。

        须建立内外科联合的电极导线处理策略及理念。