病例简介

        女性，36岁，反复晕厥30年，置入型心律转复除颤器(ICD)置入术后17年，间断发热1月余于2014年4月11日收入我院。患者30年前于北京某医院诊断为长Q-T间期综合征(LQTS)，予β阻滞剂治疗，服药期间仍间断有晕厥发作;17年前于该院行ICD置入术(左前胸)，术后仍间断有晕厥发作，ICD腔内电图证实晕厥发作为多形性室速、室颤所致，ICD电击治疗后转复;11年前因电池耗竭，更换ICD;7年前出现囊袋感染，局部清创后将ICD取出消毒后再次置入，后因左前胸囊袋局部反复感染，于右前胸重新置入一新ICD及电极导线;2年前再发晕厥、ICD电击治疗(腔内电图再次证实为多形性室速);14月前出现寒战、高热，于该院诊断为感染性心内膜炎，抗菌素治疗无效，为求进一步诊治转入我院。

        入院后完善经胸、经食道心脏超声：感染性心内膜炎诊断明确，鉴于患者ICD除颤电极置入时间长(17年)、心腔内赘生物多(心房、心室电极导线和右房壁均存在)且直径大(最大3.5cm×2.1cm)，经心外科、心内科联合会诊后，建议行外科电极拔除手术，2014年4月23日行外科开胸手术治疗，术中探查可见ICD导线附着巨大赘生物，长约6cm，直径约2.5cm(图1、图2)，跨越三尖瓣瓣口，与瓣叶无粘连，完整取出右心室内电极导线以及附着的赘生物，术后恢复良好，术后继续应用抗感染治疗6周，2014年6月5日好转出院。

        图1

        图2

        鉴于患者LQTS诊断明确、反复发作晕厥(证实为多形性室速、室颤所致)，且存在双侧前胸囊袋感染、感染性心内膜炎外科开胸治疗病史，与患者及家属沟通后，于2015年4月于我院行全皮下ICD置入术。

讨论

        1. 局部清创可行吗?

        对于囊袋感染的患者，上世纪90年代曾有学者提出部分移除心律置入装置(CIED)的保守治疗策略：①对感染囊袋进行清创处理，更换感染的心律装置或将感染装置消毒处理后再次置入，同时保留原电极导线;②对感染囊袋进行清创处理，离断原电极，于对侧重新置入全新的心律置入装置、电极导线。

        但随着随访时间延长，上述保守策略均以失败告终。因此，目前欧美CIED相关感染诊治专家共识、以及电极导线拔除专家共识，均将囊袋感染、革兰氏阳性球菌菌血症、感染性心内膜炎，列为电极导线和心律装置完全移除的Ⅰ类适应证。

        该例患者出现囊袋感染后，反复的局部清创没能治愈其囊袋感染，操作所致的细菌入血最终使其恶化为感染性心内膜炎。

        2. 单、双线圈除颤导线，孰优孰劣?

        近年来，由电极导线拔除医生倡导的单线圈除颤导线置入理念逐渐成为主流，且越来越多的证据表明，置入单线圈除颤导线是安全、可行的。

        一方面，单线圈除颤导线在术后并发症方面(血栓形成、拔除风险等)明显低于双线圈导线;另一方面，目前ICD最大的除颤能量可达40焦耳左右、且均为双向波除颤，尽管单线圈导线除颤阈值(DFT)略高于双线圈(最多2焦耳左右，且均小于15焦耳)，但无明显临床意义。

        该患者左、右前胸双侧先后置入双线圈除颤导线，是造成其除颤导线与沿途组织(血管、心房壁等)粘连、形成多发赘生物的重要原因，增加了导线移除的风险。

        3. 全皮下ICD

        传统经静脉置入的ICD存在置入术中并发症(入路静脉穿刺相关、置入术中心肌穿孔、心包填塞等)、置入术后并发症(感染性心内膜炎、三尖瓣反流、除颤导线故障、拔除除颤导线相关等)，鉴于此，近年来一种全皮下ICD系统问世并开始应用于临床(适应证建议如表1)，后者导线及脉冲发生器均位于皮下，除颤导线不直接接触心脏及相关静脉(图3)。

        图3

        本例患者，年轻女性、LQTS、多形性室速及室颤史、双侧前胸囊袋感染史(无静脉入路)、感染性心内膜炎病史，符合上述全皮下ICD置入适应证。

临床启示

        1. 尽早移除心律装置及电极导线是治疗心律置入装置相关感染的根本措施;

        2. 为减少除颤导线长期置入的故障率、降低将来除颤导线的拔除风险，建议置入ICD时，尽可能选用单线圈除颤电极导线;

        3. 全皮下ICD为年轻的、遗传性心律失常、静脉入路受限、存在高感染风险或反复感染史、不需要起搏治疗的患者提供了选择。