随着置入数量剧增，心律置入装置(CIED)感染发生率明显升高，成为临床并非少见的新问题，其诊断与处理也极具挑战。本文介绍CIED感染的发病率、危险因素和病原体、临床表现、诊断、治疗处理、重新置入装置时机的选择。

心律置入装置感染概述

        华伟教授

发病率

        随着起搏器置入量逐年增加，越来越多患者从中受益，但心律置入装置(CIED)感染发生率也逐年增加，甚至超过了起搏器置入量增加的速度——永久起搏器增加31%，置入性心律转复除颤器(ICD)增加160%，而CIED感染发生率增加却高达310%。

        CIED置入量逐年增加主要与起搏器置入适应证范围扩大有关，高龄患者与合并多种疾病的高危患者置入起搏器或ICD都是导致CIED感染发生的危险因素。初次置入起搏器的感染风险不会高于0.5%，各文献报告的CIED感染发生率相差很大，为0.13%~19.9%。最近一项纳入普通起搏器、ICD和心脏再同步治疗(CRT)起搏器的队列研究显示，CIED感染的发生率为6.75 /1000。只有一半患者在术后1年内出现CIED感染，其余感染都发生于术后2-4年。我院的观察结果显示，末次手术距首次诊断CIED感染的平均间隔时间为(571.9±790.8)天，其中42.3%的患者首次囊袋感染发生于末次手术1年以上。

        CIED感染的处理不但需要多次手术，增加患者痛苦，更可能导致心内膜炎，甚至危及患者生命。以往文献报告合并CIED感染的患者死亡率明显增加。无感染的置入起搏器患者院内死亡率为0.3%，出现局部囊袋感染、血培养阴性、没有赘生物形成的患者院内死亡率为1.7%，而CIED相关的心内膜炎患者院内死亡率高达4.3%。

危险因素和病原体

        以往研究显示，患者合并188bet在线平台网址 、心衰、肾功能不全(血肌酐>2 mg/dL)、进行抗凝治疗、体内置入导线多于2根、有更换起搏器手术史以及术者操作经验不足都是术后出现CIED感染的危险因素。二次手术出现CIED感染的风险是初次手术的4~6倍。有研究显示在正常更换起搏器患者的囊袋内取组织进行分析，可以发现细菌DNA。尽管初次手术没有发生感染，但是很多患者囊袋中已有定植的细菌以休眠状态存活，机体的防御系统几乎对这些定植于纤维组织中的细菌无能为力，而二次手术造成的创伤使得抵抗力降低，使得已定植细菌激活导致CIED感染。

        常见的致病病原体是葡萄球菌，尤其是凝集酶阴性的葡萄球菌，研究显示60%~80%细菌培养阳性的CIED感染都为葡萄菌所致。革兰氏阴性杆菌、棒状杆菌和丙酸杆菌和白色念珠菌感染仅占CIED感染检出病原体的一小部分，其他病原体则极为少见。

临床表现

        CIED感染的临床表现与病原体、感染部位、感染程度以及是否合并菌血症相关。浅表切口处感染不一定会出现囊袋破溃和渗出，但会有明显红肿热痛。皮下段导线感染或囊袋内器械感染除了会出现明显局部红肿热痛外，多数会出现囊袋破溃和渗出，但不一定合并明显全身感染中毒症状。当感染涉及血管内导线，患者会因菌血症而出现全身感染中毒症状，包括发热、寒战、贫血、疲乏甚至血流动力学障碍。患者一旦出现感染性心内膜炎就会形成赘生物，导致感染血栓性栓塞，或累及三尖瓣导致反流、狭窄，出现肺动脉血栓栓塞和肺炎。心内膜炎的临床表现可以是急性或亚急性，多为右心系统受累，极少累及左心系统。

诊断

        CIED感染初期没有特异性临床表现。术后早期局部囊袋出现肿痛时，很难与术后局部机械刺激导致的疼痛相鉴别，因此目前尚无对术后早期诊断CIED感染具有很高敏感性与特异性的检查手段。临床工作中一旦怀疑患者出现CIED感染，一定要在应用抗生素前进行至少两次细菌培养，如果培养结果为葡萄球菌则高度怀疑出现CIED感染。经食道超声心动图(TEE)可明确是否合并心内膜炎，尤其当血培养细菌为金黄色葡萄球菌时更要高度怀疑合并心内膜炎。其他检查包括胸部X光片、肺动脉计算机体层摄影(CT)、肺通气灌注检查，以明确是否合并心内膜炎及血栓栓塞。其他血化验包括血常规[白细胞计数(WBC)]、C反应蛋白(CRP)和血沉(ESR)等。移除起搏系统时对取出的电极和起搏器进行细菌培养会有较高阳性率，对于明确病原体、选用抗生素有很大帮助。使用清创手术切下的局部组织进行细菌培养，阳性率也高于采用经皮囊袋穿刺抽吸物培养。

治疗和处理

        预防CIED感染的发生，术中无菌操作以及术前预防性使用抗生素是最重要的环节。没有累及置入器械或囊袋内部的局部浅表感染，可以不采用移除起搏器和拔除电极的手术，一般口服针对葡萄球菌的抗生素2周即可，多选用2代头孢霉素。但我院观察研究显示，由于浅表感染与早期的深部感染难以鉴别，因此无论是否出现囊袋破溃、起搏器或导线外露，患者进行初次清创后感染复发率没有显著差别，并且大多数患者最终还是需要移除整套起搏系统。

        移除的整套起搏系统包括起搏器、电极导线和缝线。其中电极导线的拔出应包括皮下、血管内和心腔内的全部导线，因为任何异物的残留都与二次感染复发相关。而电极导线的拔除是整个手术的难点。从锁定钢丝技术到激光切割旋转分离系统的应用，已经极大程度提高电极导线的拔除成功率，但仍有相当数量的手术并发症出现，如心脏穿孔、血胸、肺栓塞、电极断开移位、肺炎、甚至死亡。经验丰富的中心报告，经皮电极拔除成功率可达95%~97.5%，并发症发生率可控制在0.4%以下。在其他报告中，电极拔除相关并发症发生率可高达11%。当经皮途径失败时可以采用外科手术移除电极导线。

        抗生素的选择应以细菌培养结果为依据，在电极拔除手术前至少静脉应用抗生素2周，术后如果24小时以上血培养仍为阳性者，术后应用静脉抗生素至少4周。如果感染局限在囊袋且未发生破溃，可以考虑使用口服抗生素7-10天，如果囊袋破溃则至少需要应用抗生素14天。由于大多数感染的病原菌为葡萄球菌，经验性选择抗生素主要是头孢霉素或针对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的万古霉素。

        某些患者血细菌培养持续阳性，即使进行正规抗生素治疗转阴，不久后又会再次出现菌血症，但没有局部感染的临床表现。如果患者3个月内有过CIED置入，则仍要首先考虑CIED感染的诊断，尤其是当培养细菌为金黄色葡萄球菌时，更应怀疑CIED，并考虑电极导线拔除。也有个案报告，对于因合并疾病无法进行电极导线拔除的患者，进行终生抗生素治疗是可选的方法。

重新置入起搏系统的时机选择

        曾有研究结果显示，移除电极导线后三分之一的患者无须再次置入起搏系统，因此术后应评估再次置入的必要性。二次置入的起搏器囊袋最好在感染灶对侧;对侧不适合置入起搏器时，可采用皮下隧道将电极引至腹部甚至肩部连接起搏器。

        再次手术时机应在感染完全消失、最好清创处完全愈合后，但目前认为术后24~48小时即可进行起搏器重新置入。也有研究提示，对于清创前血培养阳性的患者，术后13天以上进行再次置入手术是合适的时机;对于血培养阴性的患者，至少在清创术后7天。另外，研究者还建议再次手术时机的确定还应参考清创手术前的血培养结果，如是凝集酶阴性葡萄球菌则应选择在清创术后7天，而金黄色葡萄球菌应选择在术后12天以上。如有必要，二次手术前可使用临时起搏器过渡。