急性下壁心肌梗死时判定罪犯血管较复杂，因为下壁心肌供血多来源于右冠状动脉(RCA)，亦可来源于左回旋支(LCX)，少数来源于前降支(LAD)，也就是说，下壁心肌梗死时可能的罪犯血管在三大主支均可出现。

如何判定下壁心肌梗死相关的罪犯血管？

        急性下壁心肌梗死常由冠状动脉后降支闭塞性病变引起，冠状动脉后降支既可能是右优势型的右冠状动脉发出，也可能是左优势型的左回旋支发出。我国患者心脏下壁急性心肌梗死80%——90%为RCA闭塞所致，10%——20%为LCX闭塞所致，极少部分为LAD闭塞所致。

右冠状动脉闭塞心电图特点

        1、右冠脉近端闭塞

        可产生大面积右室(V3R-V5R)及下壁AMI，临床常出现右心衰竭、血压下降，由于右室前壁急性损伤产生向右前增大的ST向量，后壁损伤引起的V7—V9导联ST段的镜像下移(有助于与左旋支闭塞鉴别)，甚至可引起V1-V3导联ST段抬高，但V1-V3ST段抬高的幅度呈逐渐递减趋势，酷似合并前间壁梗死，但无前间壁急性心肌梗死的QRS波群改变,可以鉴别。

        2、右冠脉中段闭塞

        可有右室侧壁和下壁AMI，近段和中段闭塞，产生明显向右下的ST向量，使STⅢ↑>STⅡ↑,可引起Ⅰ、aVL导联ST段下移，如果影响房室结或窦房结近端，可伴窦性心动过缓和房室传导阻滞等缓慢性心律失常。

        3、右冠脉远端闭塞

        下壁心肌梗死Ⅱ、Ⅲ、AVF导联ST段抬高。

回旋支闭塞致下壁心肌梗死心电图特点

        1、回旋支近中端闭塞

        可引起后侧壁、下壁心肌梗死(不伴右室梗死)，心电图常表现STⅡ↑>STⅢ↑伴V5-V6导联ST段抬高，无右胸导联ST段抬高，常引起V1-V3导联ST段镜像性下移。

        2、回旋支远端闭塞

        可见下壁心肌梗死，缓慢性心律失常少见。

怎样鉴别下壁心肌梗死发生在RCA还是LCX？

        下壁心肌梗死发生时，Ⅱ、Ⅲ、AVF导联ST段抬高：第1步，STⅠ↓诊断RCA闭塞，STⅠ↑诊断LCX闭塞，STⅠ为等电位线则进入第2步。第2步，STⅠ为等电位线且STⅡ↑≥STⅢ↑诊断LCX闭塞，如STⅠ为等电位线且STⅡ↑﹤STⅢ↑，则进入第3步。第3步，STⅠ为等电位线且STⅡ↑1诊断LCX闭塞。

前降支闭塞致下壁心肌梗死心电图特点

        前降支沿前室间沟下行至心尖部向后转入室间沟与后降支吻合，发出间隔支、对角支和右室前支，当转入后室间沟走行较远时同时供应部分下壁，所以前降支闭塞可出现前壁合并下壁心肌梗死。

        1、前降支近端(第一对角支或第一间隔支之上)闭塞

        心电图出现前壁导联伴Ⅰ、aVL导联ST段抬高;Ⅲ、aVF导联ST段下移，即使有下壁损伤也常被掩盖，可伴有右束支传导阻滞或左前分支传导阻滞。

        2、前降支中远段闭塞

        心电图出现前壁心肌梗死，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高，伴Ⅰ、aVL导联ST段压低。

        在分析下壁心肌梗死相关罪犯血管时，需要掌握以下几个原则：首先要熟悉冠脉的解剖位置、每支血管的供血范围、心梗发生时心电图的特点;另外注意下壁心梗出现时发生在不同血管时的特点，注意区分右冠脉与回旋支发生闭塞时心电图特点。一般心脏下壁心肌梗死合并右心室心肌梗死，罪犯血管可能为RCA;心脏下壁心肌梗死合并侧壁心肌梗死，罪犯血管可能为LCX;心脏下壁心肌梗死合并心脏前壁心肌梗死，罪犯血管可能为LAD。但临床工作中，也可能由于冠脉解剖的变异或其他一些原因，心电图的改变不完全符合上述特点，与冠脉病变部位不一定呈对应关系，临床中注意鉴别。

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