近期发表于《美国心脏病学会杂志·心血管影像学》(JACC Cardiovasc Imaging)期刊的一篇论文重点阐述了不伴影像学检查的运动负荷心电描记术在临床诊疗中的作用。以下为该文十项要点。

一、指南相关内容

在稳定型缺血性心脏病的运动试验及心脏放射性核素成像标准方面，现行的美国心脏病学会(ACC)/美国心脏学会(AHA)指南推荐：对于可运动同时具有可解读的静息ECG检查结果的中度验前风险患者，运动负荷心电描记术可作为初始诊断试验。

二、试验精确度

根据一项入组了147项研究、包含24047例患者的meta分析结果，ECG诊断冠心病的汇总敏感性达到68%、特异性77%。如果去除工作偏倚仅关注其中三个主要研究，ECG敏感性仅为50%，但特异性为90%。影响其特异性的混杂因素包括静息ST段压低、服用地高辛、存在复极化的左室肥大，而轻度单支血管病变降低其敏感性。

三、预后

运动诱导的ST段压低是不良心血管事件的有效预测因素。根据Duke大学的一项研究，ST段偏移既是心源性死亡，也是心源性死亡与非致死心肌梗死复合事件的强有力预测因素。

四、其他诊疗指标

在运动负荷心电描记术的实际诊断过程中，加入其他诊疗指标可进一步提高诊断准确性。

1. 运动耐量

研究证实，运动耐量指标是除ST段压低外最能提高诊断准确度的指标。代谢当量<7的患者的左室心肌缺血发病率是代谢当量≥10的患者的18倍，而且后者的心源性死亡率及非致死性心肌梗死率均显著降低。

2.心率血压乘积

该指标可反映患者运动耐量，并辅助预测患者三支血管病变或左主干病变的可能性。

3. 平板运动试验duke评分

该指标是整合多种预测因素的一项复合评分，具有一定的诊疗价值。

五、其他心电图指标

除了ST段压低，心电图本身还能为我们提供其他信息。

1.快速ST段恢复与低概率的血管造影CAD诊断或阳性显像均存在相关性，是一个反映预后良好的指标。

2.ST段/心率斜率与ST段/心率指数均有诊断效力。

3.aVR导联ST段抬高≥1mm往往意味着前壁透壁性缺血。

4.QRS期间改变、R波振幅、心率校正后的QT间期长度均有一定的诊断参考价值。

六、生理指标

一些生理指标可提高不伴影像学检查的运动负荷心电描记术的诊断精确度，包括心率、收缩期血压等。

七、特殊患者群体

需额外注意一些特殊患者群体的诊疗。

1.女性患者

运动负荷心电描记术在女性患者的诊断精确度较低。

2. 患者

患者的运动负荷心电描记术诊断精确度与非 患者相似，可考虑行心脏影像学检查以细化 患者风险分层。

3.老年患者

现行指南未将老年患者纳入运动负荷心电描记术适用群体，老年患者运动功能受限及并存症造成其过多的患者转而接受药物负荷成像。

八、基线心电图异常

部分基线ECG异常会影响运动负荷ECG结果。

1.静息ST段压低

静息ST段压低<1mm可提高检测敏感性，但降低检测特异性，不改变总体诊断精度。

2. 左束支传导阻滞

由于假阳性过高，左束支传导阻滞患者需接受心脏影像学检查。

3. 右束支传导阻滞

运动负荷心电描记术在右束支传导阻滞患者的作用尚不清晰。

九、达到年龄预测最大心率的85%

为了提高诊断精确度，有必要使患者达到一个适度的运动负荷及心率。

十、新方法

有两种的新方法可降低运动负荷心电描记术假阴性率。

参考文献：Bourque JM, Beller GA.Value of Exercise ECG for Risk Stratification in Suspected or Known CAD in the Era of Advanced Imaging Technologies. JACC Cardiovasc Imaging 2015;8:1309-1321