心房颤动发生时，心脏的血流速度会减慢。而在左心房有个结构叫左心耳，在那里，减慢的血流容易形成血栓，血栓一旦脱落就可能会导致卒中或者外周动脉栓塞。对于房颤患者而言，卒中或外周动脉栓塞是非常危险的并发症。因此，为了减少这些并发症，房颤患者需要服用抗凝药。哪些患者需要应用抗凝药?抗凝药应用过程中应注意哪些问题?本文就这些方面阐述如下。

        根据血栓风险评价房颤患者是否需要抗凝治疗

        目前，欧洲的指南认为，90%左右的房颤患者需要抗凝，只有5%～10%的患者不需要抗凝。然而，从目前的情况看，真正应用华法林治疗房颤患者的数量却是非常少的，即使在欧美国家，这个药物的使用率也只有50%～60%。在我国，根据不同的统计数据，华法林的使用率≤20%，如何提高房颤患者的抗凝治疗率是一个需要各方面共同努力的问题。但是具体对什么样的患者进行抗凝治疗，则需要进行认真评估。

        应用CHADS2评分系统对房颤患者进行评估

        CHADS2是近年被广泛应用的评分系统，该系统将房颤患者同时合并的高血压、188bet在线平台网址 、心衰、年龄≥75岁或过去曾经有过卒中/TIA史进行计分，前4项各计1分，最后1项计2分，总分为6分。对一个患者评分如果≥2分就认为是高危，如果≤1分认为是低危。根据这一评分系统，可以判断患者是否需要进行抗凝治疗，从而减少血栓并发症，所以有非常重要的临床指导意义。

        2010年ESC根据循证医学证据在CHADS2系统的基础上，制定了CHA2DS2-VASc评分系统，这一更为细化的系统调整了原有CHADS2系统项目的分值，并增加了几个因素。比如说年龄≥75岁计为2分，再次强调了增龄这一因素在血栓栓塞发生中的重要作用。增加的危险因素包括年龄在65～74岁、女性和血管疾病，各计1分。CHA2DS2-VASc评分系统最高分是9分。新的循证医学证据表明，这种细化的评分更好，更能够判断房颤患者的血栓栓塞风险，目前国际上比较推崇用这个系统对患者进行评估。

        提示

        CHADS2系统比CHA2DS2-VASc系统要简单、好记，容易计算，更适用于基层医生，但是对于低分值患者卒中的风险不一定准确。目前的中国房颤抗凝治疗专家共识仍建议采用CHADS2积分，对于积分≥1的患者，推荐口服抗凝药治疗。

        不同抗凝药的优势及选择建议

        目前用于房颤的抗凝药主要有2类，一是华法林，一是新型口服抗凝药。新型口服抗凝药有几种，但目前在中国上市的只有达比加群。

        优势比较

        华法林的应用已经60年了，也是FDA 40多年来唯一推荐的可以长期应用于房颤患者抗凝治疗的药物，其临床效果肯定。但是，应用华法林的患者需要每1～2个月抽血化验，频繁监测华法林的效果。因此，患者应用华法林会比较麻烦。而新型口服抗凝药应用起来要简单很多，不需要频繁监测。另外，新型口服抗凝药预防卒中的效果要比华法林好，且在引起脑出血，尤其在致命性脑出血方面，新型口服抗凝药的发生概率要比华法林低接近1倍。总体来说，无论是预防卒中还是药物的安全性，新型口服抗凝药都要优于华法林。但华法林的价格比较便宜，而新的抗凝药要贵很多倍，且不在医保范围内。

        选择建议

        如果已经服用华法林多年，并且情况稳定，可以继续服用华法林;而对于新发现的房颤患者，如果经济能力可接受，建议服用新型抗凝药。

        前段时间，我去给基层医生讲课，针对房颤的药物治疗，我跟他们说了3句话：忘掉阿司匹林，忘掉胺碘酮，记住华法林。

        虽然不是绝对的，但是对大部分房颤患者都应如此。药物治疗，最重要的就是这3条，其他的都不重要。 ——马长生

        应用华法林的细节及注意事项

        华法林的有效治疗窗非常狭窄，其出血风险也肯定存在，但不用抗凝药，房颤引发血栓栓塞的风险更大。因此，冒着一定出血的风险，获得防止血栓栓塞的益处是值得的，整体而言是利大于弊。

        华法林在服用过程中一定要注意监测INR值，INR是国际标准化比值的缩写，它反映的是华法林抗凝的作用。一般而言，INR值在2.0～3.0范围之内时最好，此时可最大限度减少血栓栓塞的风险，也使得脑出血的风险降到了最低。可见保持风险与获益的平衡至关重要。

        1、INR监测频率

        目前，华法林有2种剂型，分别为2.5 mg和3.0 mg，多数患者的应用剂量是3.0 mg。最初应用的时候，需要每周抽血监测1次INR。当INR逐渐稳定之后，可以减少到1个月抽血监测1次。当稳定了一两年之后，可以2～3个月监测1次。

        2、INR值发生波动时的处理

        在刚开始服药时，华法林的剂量调整不但要根据INR的测定值，还要注意INR的变化趋势。一般在应用华法林后第5天，如INR已有上升趋势，但还未达到治疗目标的下限，就应该注意必要时需要减量了。应该指出，华法林剂量调整后数天INR才会变化，故剂量调整不要太频繁。

        一般来讲，如果INR值仅升高一点儿，如3.2、3.3，不需要停药，过几天再抽血加强监测1次就可以了;如果减小一点点，如1.7、1.8，也不需要加药，同样是过几天再抽血监测。如果反复如此，就要考虑是否需要调药。

        比如长期服用华法林的患者INR多次测得结果稳定在目标范围之外，以靶目标为2.0～3.0为例，连续3次INR测定结果为2.0、1.8、1.8时，可以考虑适当加大华法林剂量。然而，当连续测定结果间差异很大时，如2.0、3.0、1.8，最好还是维持原剂量。INR波动大的患者最容易发生血栓栓塞或出血并发症，应提醒这些患者注意饮食中维生素K的摄入量保持稳定，按医嘱服药，并规律地监测INR。

        如果INR值波动较大，比如出现5.0，甚至10.0，可能就要停药，同时寻找原因，如是否服用了抗生素，或是不是很长时间没有监测等。

        3、发现出血征兆

        对于小出血，如刷牙时牙龈出血，皮肤磕碰后有出血点等，可以不用在意，一般影响不大。而对于严重出血，如大小便出血，就要重视了。大便发黑，就像平时吃了猪血、鸭血之后的颜色，而事实上并未吃这些食物，可能就提示体内存在消化道出血。如果小便出现酱油色，也提示体内可能有出血发生。

        更严重的情况就是脑出血。突然出现头痛、恶心、呕吐、头晕等情况时，或者出现特别异常的情况时，很有可能发生了严重的脑出血、脊髓出血，或者眼底出血等。因此，应告知患者一旦发生这些情况时，需立刻就医。

        4、注意其他药物对华法林效果的影响

        很多药物对华法林的效果有影响，其中最常见的是抗生素。如果患者服用的药物发生了变化，如连续几天服用抗生素，就要考虑是否需要调药，或是否要加强监测。但如果所服用的药物常年不变，就不用多虑了。

        5、漏服华法林的补救措施

        如果某一天漏服了华法林，可以第2天增加半片，第3天再回归正常。

        另外，总有患者咨询每天服用1次华法林应该在一天中的什么时候服用，因为华法林的代谢很慢，因此其效果跟具体服用时间没有关系。

        专家提示

        房颤患者用药乱象多

        房颤患者应用阿司匹林是常见错误

        在我国房颤患者当中，有将近70%的人应用阿司匹林，这是常见的错误。事实上，阿司匹林没有真正预防房颤所导致的卒中的意义。目前，国际上的研究普遍认为，阿司匹林对于治疗房颤引起的血栓栓塞无效，阿司匹林治疗房颤基本上已经被否定。但阿司匹林对于冠心病引发的血栓栓塞有效，可以减少心肌梗死的发生。如果患者同时伴有冠心病和房颤的话，则可能需要同时服用华法林和阿司匹林。

        胺碘酮用得最多、最过分，但却最不重要、最不需要

        我们现在每年门诊所看的上千个患者中，使用胺碘酮的患者最多，但是80%的患者却不应该用。针对房颤发作不频繁的患者，比如一年发作几次，没必要吃一个不良反应远远大于好处的药物;而发作很频繁的患者，为什么要长期吃药呢?导管消融治疗更合适。

        除了胺碘酮外，最常见抗心律失常药物还有心律平。心律平同样具有不良反应，而且作用效果还不如胺碘酮，所以，长期应用心律平对房颤患者也没有多大的帮助。