12个月？

急性冠脉综合征（ACS）患者往往在发病12个月后才进入相对稳定状态，而在发病12个月内常预后不良。许多研究也表明，ACS患者在住院期间的死亡率是最高的，包括中国CAMI研究和EPICOR Asia研究，后一项研究是迄今为止关于抗栓治疗策略和临床（缺血和出血）、经济学和生活质量的最大型注册研究（纳入人群包括8000多名中国患者）。ACS患者接受至少12个月的双联抗血小板治疗可获益，一些循证证据均支持上述观点。

不仅如此，不同STEMI相关指南也都支持为期12个月的双联抗血小板治疗。2014年ESC/EACTS心肌血运重建指南推荐，一种P2Y12抑制剂与阿司匹林联用并维持治疗12个月（除非有禁忌证，如大出血风险）；2013ACCF/AHA STEMI治疗指南推荐，P2Y12抑制剂应维持治疗1年，无论是置入金属裸支架还是药物洗脱支架；2012年ESC STEMI治疗指南推荐，STEMI后阿司匹林和一种口服ADP受体拮抗剂联合的双重抗血小板治疗应持续12个月。

缩短抗血小板治疗疗程？

PRODIGY、EXCELLENT、OPTIMIZE和RESET 这4项关键研究均支持PCI术后应当缩短双联抗血小板治疗的时间，最短为3个月，然而这些研究均入组了较高比例的稳定型冠心病患者，而且都是用了新一代支架。虽然这些研究均发表在业内较高级别的期刊上，但并未改变2015年欧洲心脏学会（ESC）和美国心脏学会（ACC）关于血运重建指南中双联抗血小板治疗的推荐内容。

延长抗血小板治疗疗程？

ACS患者发病超过12个月的预后依然不容乐观。APOLLO研究显示，心梗后1年无事件患者在3年内因心梗/卒中住院或死亡率高，合并危险因素者预后更差。EPICOR Asia2年转归结果表明，ACS患者面临长期高死亡和高事件发生风险。

细分PRODIGY研究人群的研究表明，对于因支架再狭窄行PCI的患者，24个月双联抗血小板治疗可带来获益而不增加出血风险。

因此，发病超过12个月的患者长期双抗可带来获益。

双抗时间会因P2Y12受体拮抗剂种类不同而有所差异吗？

样本量大、设计严谨、更贴近真实的临床世界的PLATO研究表明，无论治疗策略如何，替格瑞洛治疗12个月获益持续增加，且安全性与氯吡格雷相比无显著差异。

然而，并不是所有P2Y12受体拮抗剂的获益可持续12个月，氯吡格雷说明书显示，治疗超过3个月后，氯吡格雷联合阿司匹林治疗组中观察到的收益不再进一步增加，而出血风险持续存在。

系统综述和荟萃分析还表明，ACS后双抗治疗12个月停药会增加PCI患者不良事件风险。替格瑞洛长程治疗决策分析模型显示，30个月双抗治疗获益优于12个月。2015年ESC最新公布的PEGASUS-TIMI 54亚组分析显示，开始替格瑞洛治疗前停药时间越短，延长治疗获益越多。ACS发病12个月内，替格瑞洛90 mg具有显著的临床净获益。超过12个月，应选择合适剂量的替格瑞洛，如60 mg。

总结

综上，分析目前证据和指南可以得出ACS患者双联抗血小板治疗需要达到12个月，具体包括以下四方面：

1、          无论初始治疗策略如何，ACS患者的疗程需持续12个月（除外高出血风险）；

2、          仔细评估患者的缺血和出血风险后可延长疗程达12个月以上，前提是对患者进行严格的筛选以及双抗治疗过程中进行严密的临床监测；

3、          应合理看待双联抗血小板治疗带来的出血风险。

注：本文根据长城国际心血管病会议2015解放军总医院（301医院）陈韵岱教授报告整理