医在左，法在右

        “《中国医学论坛报》医事法学医院行”走入阜外医院

        为满足医务人员对医疗相关法律知识的需求，2012年6月，《中国医学论坛报》与广东省医学会医事法学分会合作开办“医事法学”专栏，每月一期，通过介绍真实案例，并邀请律师、法官、医疗事故鉴定机构及医学专家多角度分析，教医生懂法、用法。

        在此基础上，为使更多医生获益，本报开展了“医在左，法在右”――医事法学医院行活动。9月23日下午，首次活动在北京阜外医院举办。来自广东省医学会医事法学分会的宋儒亮教授带来了题为《适应法治新常态，依法治院看法制》的精彩报告，内容涉及接诊、治疗方案选择、医患沟通、医院管理等多个方面，希望帮助参会医生明确医疗活动中的法律底线，从法律角度看待医疗行为。

       接诊就要上法律“弦儿”

        宋教授首先强调，从起点开始就要以法律来界定医患关系，即接诊就要上法律“弦儿”。人权的尊重和保障是国家发展的动力，而法律定的人权就是医学界定的生命健康权。

        关于医患之间的关系，宋教授谈到，基于诊疗护理而在医患之间所形成的各种社会关系中，医事法律关系是一种具有“底线和下限”作用的社会关系，由法律调整，既受法律保障，也须由法律强制保证。因此，医患之间应该以法律关系为限界定和维护权利与义务关系。

        守住底线是医事法律进医院的第一个环节。突破医事法律之限的事就是违法的事。

        治疗方案决定权在于医生而非患者

        那么，最好的治疗方案是什么?由谁来决定治疗方案?

        宋教授指出，治疗方案的制定也要以法律的眼光来看待。选择合理的治疗方案是医生之权，不是患方之权。医生让患者选择治疗方案是一种风险的转移，医生放弃了治疗方案选择权就是放弃了专业职能。

        合理治疗方案的选择权属于法律范畴，不属于人文、伦理、人性探讨范畴。《侵权责任法》规定的合理的治疗方案是与当地医疗水平相当的治疗，在这一前提下，医生要勇于承担治疗方案选择权。依法行医还要靠“规定”

        针对各地治疗方案、水平存在差异的情况，宋教授指出，行医如果没有依据、标准，则差异会更突出。

        目前，全国人大在力推诊疗规范。符合诊疗规范，即使患者有损害，医方也不必赔偿。违反诊疗规范，可推定有过错。同时，医疗机构及其医务人员不得违反诊疗规范实施不必要的检查。国务院和卫计委在力推临床路径。学会和协会在力推指南、共识等。这些都是行医的标准和依据。上述三者如果统一，就是合力;如果有冲突，其引发的争议将不局限于业内。

        《侵权责任法》是目前医疗民事纠纷领域级别最高的法规。而诊疗规范、临床路径和指南共识是发生医疗纠纷时评判的三个底线。

       医事沟通要根据情况分类而为

        在医疗活动中常常面临的难题是如何将说明告知事项向患者讲清、讲明、讲全，主要难在治疗类型不同、法律要求不同、说明告知事项不同。关于这个问题，宋教授再次强调，医事沟通有一个底线，即不适也不应由态度和热情进行转移，应先导入法律，再来审视医疗活动中的沟通。签字是沟通，背后是权利，运用法治思维和法治方式解决问题。

        宋教授介绍，医事法律中只有3类沟通。

        常规类临床医疗沟通――法律之上要见人文

        常规类临床医疗指可择期进行的医疗活动。对于此类医疗活动，《侵权责任法》第55条规定，医务人员应及时向患者说明并签署知情同意。此类临床医疗如果产生法律纠纷，最多最大的问题就是出现并发症。

        紧急类临床医疗沟通――法律之上要见担当

        《侵权责任法》第56条规定，危、急、重情况下，知情同意字可以签也可以不签。若不能取得签字，经医疗机构负责人同意，可立即实施救治。救，一定有风险，风险主要来自于医务人员，患者亦可能有风险;不救，一定有危险，危险在于患者可能死亡，医务人员有可能有危险，即可能面临被起诉。救还是不救，要靠医和法来综合考量。面对这类患者，医生应两害权衡取其轻。在危险和风险之间做出选择，并且要看法律如何规定。

        实验性临床医疗沟通――守规之上要见诚实

        关于这一类医疗沟通，《执业医师法》第26条有明确规定要签署名副其实的告知书。但医生在具体操作时往往背离规定。具有创新性、突破性、高风险的医疗活动，在解释、说明、告知上最大的麻烦在于会面临“小白鼠困局”。医生有进行实验性临床医疗的需求，法律中也给予了相应规定，但临床医生却往往绕道而行。

        不同类型医事沟通有不同的告知说明，分三大类10小项。其中，有名事项类有6项：①病情;②医疗措施;③实施手术、特殊检查和特殊治疗;④医疗风险;⑤替代医疗方案;⑥实验性临床医疗。谨慎注意事项类有3项：⑦及时解答其咨询;⑧不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意;⑨但应注意避免对患者产生不利后果。开放事项类有1项：⑩等。

        在具体实践中，“等”有“等前说”和“等后说”之区别。不能满足“等”的要求，表明医方缺乏继续教育和培训学习。

        新常态型医生新就在于法

        谈到医院管理，宋教授介绍了新常态型医生和院长。情商型医生主诉情，智商型医生主诉理，新常态型医生主诉法。新常态型之新的亮点和特点就在于法。

        因此，新常态型院长首先要是法商型医生，要选择符合法为先、理为中、情为后的医生。

        法律是有效决策、正确决策的基本保障。在做决策时一定要明确法律依据、法律程序和法律责任。总结

        活动最后，宋教授总结道，在医疗界一定要推行法治思维和法治方式。不依法行医情多理足最多也只具有个案意义。

        在临床实践中要做到情、理、法相统一，由中国传统的先讲情、再讲理、最后讲法，调整为先讲法、再讲理、再讲情，坚持法为先、理为中、情为后，这是中国当下需要进行的思维调整。

        解决医疗纠纷是一个痛苦的过程，但需要在痛苦中往前推。之所以痛苦，就因为医疗纠纷涉及到人身基本权利。医者仁心四个字中，“仁”的含义讲的就是要爱亲人。符合常规操作仅仅是作为医生应当具备基本要求，但不是全部的要求。只有设身处地为患者考虑，才能找到最佳的医疗方案，得到最佳的医疗效果。

        当前更要推高端的法治思维和法治方式。健全社会矛盾纠纷预防化解机制，完善调解、仲裁、行政裁决、行政复议、诉讼等有机衔接、相互协调的多元化纠纷解决机制。

        法治方式有很多，调解是多元化纠纷解决方式中的一类，但是最低端的法治方式。调解往往是不查病因也结案，是数量导向型而非理念导向型，是医院后续纠纷多发之根源。调解可解决案件，但难形成理念和导向。

        我国已经是世界上最大的调解国家，但法治中国不是要打造最大最强的调解国家。近年来的医疗纠纷使得我国医疗界对于案件的对与错、医疗方面有哪些问题、管理方面有哪些问题都不关注。都靠赔钱解决。医生的强项在于专业，如果连专业都不坚守，赔钱了事，不但不能从根本上解决问题，今后类似问题还会层出不穷。当专业人群面对不专业且需要照顾的人群时，纠纷本身就是双方认识问题的来源。如果把这些都丢掉，如何来提升医疗水平?

        最后，宋教授说，美国纽约东北部的撒拉纳克湖畔，特鲁多(E.L.Trudeau)医师的墓志铭镌刻着：“有时，去治愈;常常，去帮助;总是，去安慰。”我们还要加上一句，一直，要守法。

        ■活动感想

        医在左去治病法在右去救人医随法跟就为人法治

        广东研究中心广东省医事法学分会宋儒亮

        人乃居中者，正常时，有左膀右臂;疾病时，需医随法跟

        人食五谷杂粮，难免疾病在身，疾病治疗要医。需医随之，医在左，尊重平衡之道，实现健康目的。

        人在江湖行走，难免磕磕绊绊，争议化解靠法。需法跟之，法在右，注重衡平之法，实现人权目标。

        病人，乃人在病中、病在人体，是人的病与病的人的统一体

        人病，关注在病;病人，落脚在人。没有病，就没有病的人，没有人，也没有人的病。医在左，要保健康;法在右，要护人权，医法结合，左右逢源，消除疾病实现健康，保护健康享受人权。

        病与人，人的病靠医学救治，病的人要法律保护，是医学与法学的有机统一

        离开病而谈人，就是不讲自然科学、不尊重医学，不爱护和保护健康;离开人而谈病，就是不讲社会科学、不尊重法学，不尊重和保障人权。

        谈病人，就是要贯彻社会科学和自然科学的有机统一。具体而言，就是要贯彻医学与法学的有机统一。治病救人，需要强调医在先、法在先，医与法之双先事业

        看病人，之所以主张医在先，是因为病人的生命健康受到损害，治病首先需要医学调理，调理讲究机体平衡，需要按照医学规律诊治护理;看病人之所以主张法在先，是因为病人的生命健康权受到损害，首先需要法学调整，调整注重权益衡平，要按照法学原理规范监管。

        总之，既是治病，就要医在先;既是救人，就要法在先。没有医术，难以治病;没有法律，难以治人。治病需要医术，救人需要法术。

        医法在先，既能治病，又能救人。治病救人，也要落实情理在后

        生死面前人人平等，体现的是生命法则;法律面前一律平等，展现人权法则。治病救人，要医要法且在先，之后也要情要理，要有医德，需要理性，情再多，不能抗拒生死;理再厚，不能违反法律。

        治病救人，还要注重思维方式

        治病救人，既要尊重医学也要尊重法学规律，不能用医学思维替代法治思维，否则，就是祸国殃民;也不能用法治思维替代医学思维，否则，就是草菅人命。

        既是治病，医学上就可能有并发症;既然救人，法律上就可能有争议事。面对医学并发症，医方在病患沟通、病因检查、疾病诊治、病情评估上，注重提高运用医学思维和医学方式的能力;面对法律争议事，当事方在冲突化解、鉴定选择、方式适用和结果处置上，注重提高运用法治思维和法治方式的能力。

        治病救人，更要主张病因要查，人也要查

        治病查因，医要在;救人查证，法要在。

        既是治病，病必然有重有轻，因此，查明病因非常重要;既在救人，人难免有死有活，因此，揭示真相非常关键。

        查证病因尤其是死因真相，在医学上，常要靠尸检，尸检可展示医术，无尸检，就丢了病因、死因探究之源;在法律上，常要看审理，审理展开法治，无审理，多失去了真相查证之法。

        治病救人，也须权衡利弊、防范风险

        病，需要检查、诊断、治疗和评估;人，需要询问、查证、裁判和评价。

        实施这些程序、实践这些服务和实现这些目的，需要见病也见人、给钱也给权、要医也要法，应该坚持医法在先、情理在后，完整而统一，共同推进。

        综上所述，治病救人，需要医术，医术就是本事，求之在“立功”，导向就要是“医术高明”;需要品行，医德就是根本，求之在“立德”，导向就是要“医德高尚”;需要规矩，医法就是关键，求之在“立言”，导向就是要“医法高超”。

        治病救人，就要坚持病与人的统一、医与法的统一、自然科学与社会科学的统一、医学思维和方式与法学思维和方式相统一的理念、思维和方式。医在左，去治病;法在右，去救人，医随法跟是为人，最终也就能展现、展示医术高明、医德高尚和医法高超的统一。