• ·AHA2015美国心脏学会科学年会专题

        本研究重要的突破在于发现在包括老年人群在内的相对比较健康的高血压患者群中，血压控制目标较目前高血压指南的推荐目标可以进一步降低，这是该项研究的最主要贡献，虽然付出了不良反应和肾功能受损增多的代价，但在降低主要终点事件方面总体上并未呈现出令人担心的J型曲线可以预见，这部分的结果必将会对后续各国和各地区高血压指南的制订产生重要的影响。但须指出，本研究中通过强化降压获益最为明显的人群总体心血管风险不属高危，即使是所入选的75岁以上的老年高血压患者也并非真正的心血管高危人群。

        仔细分析，可以发现本研究通过强化降压获益的人群有如下特点：

        1、非难治性高血压患者：对照组只需平均不到2个药物即可将血压控制在136mmHg，强化治疗组只需3种药物即可将血压控制在120mmHg左右。可以看出，这些患者的血压基本都较易控制，绝大多数不属于难治性高血压患者。

        2、不合并慢性肾脏疾病(CKD)的患者：但代价是强化治疗组有3.8%的患者估计肾小球滤过率(eGFR)降低超过30%，是对照组的3.5倍之多，其预后的价值仍待考证。

        3、既往不合并心血管疾病(CVD)的患者：合并CVD的患者的相对获益程度差于不合并CVD的患者。

        4、基线收缩压<132mmHg的患者：因所有患者都是高血压患者，且绝大多数患者都使用了降压药物，血压控制的难易与心血管预后存在直接关联，治疗后稍低一些的血压提示潜在的靶器官损害较少，对降压药物反应良好。

        5、整体心血管风险处于中等风险水平的人群：如果将心肌梗死、脑卒中和心血管原因导致的死亡作为传统的核心主要终点来看，对照组的10年心血管风险也仅有14.4%，计算下来此研究人群的平均风险程度也仅仅属于中危，本研究人群平均年龄68岁，其风险甚至低于平均年龄62岁的ACCORD研究人群的风险程度(10年风险21%)。

        6、年龄>75岁的患者：根据研究方案，年龄超过75岁本身即可作为附加的危险因素而入选，可以不合并其他危险因素、靶器官损害或临床疾病即可入选，而从实际操作层面看，研究者本身出于规避风险的潜意识，会刻意排除合并多种临床疾病的患者，从而导致这部分入选人群的危险程度并不很高。而从最终的结果也能看到，虽然常规治疗组75岁以上老年患者主要终点事件发生率是低于此年龄人群的2倍，但折算10年的心血管风险也仅达到20%，即按Framingham评分仅属于中等危险的上限，并非属于高危人群。

        与获益明显的人群相反，在那些合并心肾疾病的患者，经过降压治疗血压水平仍然较高(收缩压³145mmHg)的患者，进一步证实强化降压在获益相对较少，提示降压治疗存在“天花板效应”，即在高危人群中降压治疗虽然能够部分降低绝对风险，但残余风险仍然很高。这一点在Fever研究中业已被证实过，对此针对性策略是需要采取多方面的综合干预危险因素措施，而不仅仅是强化降压治疗。

        本研究未能证明在慢性肾脏病患者中强化降压有益，可能的原因在于研究人群的样本量不足，这在研究者前期的报告中有所提及，即入选慢性肾脏病和老年患者的比例不如预期。另外，笔者认为，在一个研究中，纳入多种异质性比较强的不同人群，比较同一个治疗方案，往往受到的影响因素比较多，尤其是提前终止研究，对亚组人群的随访观察产生非常不利的影响，因此，单一的针对某特定人群的研究非常有必要性。

        本研究中令人感到困惑的一点是受血压差异影响较大的脑卒中组间未能显示出差异，但仔细分析，笔者认为可能的原因包括：1.由于血压大都控制在140mmHg以下，基础的调脂和抗血小板治疗，导致该组人群卒中发病率比较低;2，在此基础上的强化降压治疗短时间内无法显现有益的作用，ACCORD研究随访3年后卒中的Km曲线才逐渐分开，直至第8年研究结束，而本研究主要终点事件差异也是在治疗1年以后才逐渐显现，而研究仅仅进行了5年就提前终止了;3，不能排除存在潜在的J型曲线，即可能处于在两种血压差值中间的某一点时的事件率最低，而在120mmHg事件可能增高，但因未设居中第三个血压目标组，所以也无法观察到血压处于中间水平时的事件发生情况。这也是为什么在中欧合作的脑卒中后优化降压治疗研究中，研究者要设立三个血压目标组的原因。

        目前，SPRINT研究只是发表了总体初步结果，解决的问题虽然仅限于健康状况良好的高血压患者，但这些正是临床实践中最为常见的患者群。虽然也不宜将研究结论推论用于治疗其他的，特别是非常高危或难治性的高血压人群，更多的问题还需要深入的研究加以回答，。但目前这些具有突破性的研究结果也非常值得我们深入分析，并在制订我国的高血压防治策略中加以借鉴。同时也需指出，目前我国高血压的并发症与西方发达国家和地区有明显差异，在血压目标的研究方面，我们仍需进行更具有针对性的前瞻性随机干预试验来解决我们所面临的重大公共卫生问题。

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