静注MTX致亚急性神经中毒
患者男性，20岁，因右下肢扭伤继发肿块于2011年11月16日在外院行右股骨下段肿物活检术，病理诊断为软骨母细胞型骨肉瘤。
病历摘要
患者男性，20岁，因右下肢扭伤继发肿块于2011年11月16日在外院行右股骨下段肿物活检术，病理诊断为软骨母细胞型骨肉瘤。于11月20日入院。
既往体健，无慢性疾病史，否认药物、食物过敏史。
查体 体温 37.4 ℃，脉搏92次/分，呼吸19次/分，血压110/74 mm Hg 。右股骨近膝关节处局部肿胀明显，触及硬块，伴酸痛。
治疗 于11月23日和30日分别予甲氨蝶呤（MTX） 13 g（8g/m2）入0.9%氯化钠1000 ml，静滴6 h，同时予盐酸昂丹司琼氯化钠（8 mg，qd）静滴预防恶心呕吐；西咪替丁（400 mg，qd）静滴抑制胃酸分泌；多烯磷脂酰胆碱10 ml及甘草酸二铵30 ml，qd静滴预防药物性肝损害；碳酸氢钠（250 ml，bid）静滴碱化尿液；参芪扶正注射液（250 ml，qd）静滴扶正祛邪；口服亚叶酸钙解毒。整个过程顺利，无异常反应。
病情变化
讨论
患者间隔1周接受大剂量MTX化疗2次，第2次后7天现卒中样症状。MTX说明书中明确记载，少数患者在用药后9～13天会出现可逆性亚急性神经中毒，多在数个疗程后发生。高度怀疑此例为MTX致亚急性神经中毒。
MTX主要经抑制二氢叶酸还原酶阻碍肿瘤细胞合成，大剂量和（或）鞘内注射可引起急性、亚急性和慢性神经中毒。急性中毒多在给药（≥1 g/m2）2～4 h后发生，常短暂而不造成永久损害。慢性中毒多在大剂量治疗数月或数年后发生，以坏死性脱髓鞘白质脑病最具特征性。亚急性中毒多在用药数周内发生，出现以瘫痪、抽搐、语言及情感障碍为特征的卒中样综合征及以腿痛、感觉异常、截瘫和膀胱功能障碍为特征的脊髓病。
MTX致神经中毒机制尚不清楚。有学者认为急性中毒通过腺苷介导，而半胱氨酸、S-腺苷甲硫氨酸/ S-腺苷同型半胱氨酸、兴奋性氨基酸和生物蝶呤与亚急性和慢性中毒有关。常用亚叶酸钙作为MTX过量的解毒剂。
MTX所致不良反应与血药浓度和时间有关，在给药后 42 h血药浓度＞1 μmol/L或66 h血药浓度＞0.2 μmol/L时，不良反应发生率明显增高，而给药后24 h血药浓度＜5 μmol/L或48 h血药浓度＜0.5 μmol/L时，则较少引起毒性反应。
不同个体MTX血药浓度存在差异，浓度较高者不良反应较多。
使用MTX时，应严格按患者体表面积给药，控制滴注时间，碱化尿液，补液促MTX排泄，必要时据MTX血药浓度调整亚叶酸钙剂量和疗程。
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