病历摘要

　　患者女性，76岁，因持续性胸闷、心慌1个月，加重伴恶心呕吐1天入院。

　　患者近1个月来持续性胸闷、心慌、气短，食欲减退、进食极少，小便量少、色黄，大便干结。

　　既往史 患冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）、高血压（血压最高180/100 mm Hg）及高脂血症；有胆囊摘除术史；青年期患肺结核，无肝炎、外伤及输血史。2个月前于外院行腹部B超示肝外胆管、主胰管增宽。

　　体格检查 体温36.7℃，呼吸17次/分，血压130/75 mm Hg 。神志清，精神差，全身皮肤、黏膜未见出血点；双肺呼吸音粗，未闻及干湿音；心率99次/分，律齐；腹肌稍紧张，中下腹及左腹有轻压痛，无反跳痛；双下肢无水肿。

　　辅助检查 白细胞12.2×109/L，血红蛋白 96 g/L，血小板 142×109/L，血肌酐（Scr） 478 μmol/L，尿素氮（BUN）17.07 mmol/L，丙氨酸氨基转移酶8.4 U/L，血浆凝血酶原时间（PT）15.4 s，凝血酶原活动度（PTA）82%，国际标准化比值（INR）1.23，活化部分凝血活酶时间（APTT）36.4 s，凝血酶时间（TT）14.6 s，纤维蛋白原（FIB）4.63 g/L，钾3.61 mmol/L。胸部CT示两侧肺气肿，肺间质性病变并感染，心外形增大。

　　入院诊断 ① 间质性肺疾病合并肺部感染；② 冠心病（心功能不全，心功能Ⅳ级，心力衰竭Ⅲ度）；③ 高血压3级（极高危组）；④ 慢性肾功能不全（尿毒症期）。

　　诊疗经过

　　首日

　　予头孢哌酮钠/舒巴坦钠（1.5 g，tid）、生脉40 ml/d、丹参酮ⅡA磺酸钠60 mg/d和单硝酸异山梨酯10 mg/d静滴。

　　4日

　　复查血常规及凝血功能，PT延长至58.4 s，PTA 13%，INR 3.83，APTT 38.5 s，TT 15.5 s，FIB 5.75 g/L，D-二聚体（DD）0.58 mg /L。

　　5日

　　停用丹参酮ⅡA磺酸钠，其他治疗不变。

　　7日

　　患者凝血功能出现严重异常，PT 105.8 s，PTA 5.8%，INR 7.02，APTT 49.7 s，血小板123×109/L，Scr 340 μmol/L，无明显出血倾向。

　　12日

　　血液科会诊，考虑凝血功能障碍可能与头孢哌酮钠/舒巴坦钠有关，立即停药，改为美罗培南（0.75 g，tid）静滴。当晚患者出现全程肉眼血尿，颏部见约2 cm×3 cm淤斑1处，余处皮肤未见淤斑及出血点。

　　13日

　　患者凝血功能障碍加重，晨起呕吐鲜血1次，仍有全程肉眼血尿，全身皮肤黏膜未见新发出血点。PT未测出，APTT 99.4 s，TT、FIB、DD基本同前，血小板101×109/L。立即输注新鲜冰冻血浆400 ml，予维生素K1（10 mg，bid）肌注，卡络磺钠（20 mg，qd）静滴。

　　14日

　　患者无肉眼血尿，咯少量血丝，继续输新鲜冰冻血浆200 ml并肌注维生素K1。

　　15日

　　患者血尿、咯血症状消失，颏部可见陈旧淤斑，余处皮肤未见淤斑及出血点。复查：PT 11.00 s，PTA 123.3 %，INR 1.048，APTT 30.10 s，FIB 4.321 g/L，DD 0.80 mg /L，Scr 359 μmol/L，BUN 21.1 mmol/L。

　　停用生脉和单硝酸异山梨酯。因患者仍时有恶心、呕吐，不能进食，予肠外营养支持，继续用美罗培南抗感染至第18天。

　　25日

　　患者复查凝血功能无异常，出院。

　　讨论

　　本患者因肺部感染和冠心病住院期间应用头孢哌酮钠/舒巴坦钠、生脉、丹参酮ⅡA磺酸钠和单硝酸异山梨酯静滴，入院时凝血功能正常，治疗3天后出现凝血功能障碍，期间尿毒症未有进展，可排除原发病对凝血功能的影响。

　　在停用丹参酮ⅡA磺酸钠而其他治疗未变后，患者凝血功能障碍进行性加重，第12天停用头孢哌酮钠/舒巴坦钠，患者出现血尿、呕血，予输注新鲜冰冻血浆、维生素K1、促凝血药卡络磺钠治疗后，患者凝血功能迅速改善，2天后血尿、咯血症状消失，故推测其凝血功能严重异常与应用头孢哌酮钠/舒巴坦钠相关。

　　头孢哌酮在体内几乎不代谢，40%以上自胆管经肠道排出，可抑制肠道正常菌群，抑制维生素K的肠道合成，导致维生素K依赖性低凝血酶原血症，从而引起凝血功能障碍，表现为PT、APTT延长及出血倾向。头孢哌酮的第3位侧链上有N-甲硫四唑基团，可直接抑制肝脏微粒体羧化酶或维生素K氧化还原酶，导致维生素K依赖性凝血因子缺乏。凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ是维生素K依赖性凝血因子，发挥凝血作用须激活维生素K，在维生素K缺乏时，上述凝血因子不能羧化，从而失去凝血活性。

　　本患者入院时即有慢性肾功能不全（尿毒症期），Scr 478 μmol/L。肾功能减退使药物的血清半衰期延长，加重维生素K缺乏，提示临床上在使用头孢哌酮钠/舒巴坦钠时应注意患者的基础病变，尤其是对于老年及肾功能不全患者，在给药时应密切监测PT、APTT等凝血指标，必要时合用维生素K1及微生态调节剂，以预防肠道菌群失调和消化道出血。（本文作者：北京中医药大学附属东直门医院 许亚梅 寇兰俊 杭海燕）